糖尿病相关心理痛苦在成人1型糖尿病患者低血糖恐惧与生活质量之间的中介作用▲

王 洪 朱 敏 罗 丹 于 健 周美景 施 云 张 梅 袁翠萍 徐晶晶

(1 南京医科大学第一附属医院内分泌科，江苏省南京市 210029；2 南京中医药大学护理学院，江苏省南京市 210023)

1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus，T1DM)是以胰岛功能进行性丧失为特征的器官特异性自身免疫性疾病[1]。T1DM的发病率在全球范围内呈上升趋势，平均每年增长3%～5%，且新发病例多数为成人，该病已成为重要的公共卫生问题[2-3]。T1DM患者的胰岛功能差、血糖波动大，需终身依赖胰岛素治疗，其低血糖发生风险显著高于其他类型的糖尿病患者[4-5]。对低血糖的恐惧往往促使患者采取摄入过多食物(尤其是碳水化合物的摄入)、自行减少胰岛素剂量、放宽血糖控制目标等过度规避的措施，这可导致患者的血糖水平波动大，增加疾病管理难度，从而加快疾病进展或引发并发症，影响患者生活质量[6-7]。成人T1DM患者除了要面对繁重的疾病管理负担，还要承受就业歧视、婚恋压力和生育担忧，易产生糖尿病相关心理痛苦。糖尿病相关心理痛苦是糖尿病患者特有的一种与抑郁症不同的情绪状态，是患者在糖尿病病程中与疾病抗争所产生的忧虑、担心和恐惧情感。研究表明，情绪困扰、糖尿病相关慢性并发症、自我照护的压力、社会支持不足等均会导致糖尿病患者产生心理痛苦，对患者的生活质量产生负面影响[8-9]。以往研究多关注低血糖恐惧和糖尿病相关心理痛苦对T1DM患者生活质量的独立影响，缺少对二者累加作用的探讨。本研究采用结构方程模型分析糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量间的中介作用，为提高T1DM患者的生活质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 《结构方程模型的原理与应用》[10]指出，结构方程模型的样本量应≥200例。本研究采用便利抽样法，选取2019年3月至2021年3月在江苏省某三级甲等医院就诊的370例成人T1DM患者进行问卷调查。纳入标准：(1)符合T1DM的诊断标准[1]，确诊并接受胰岛素治疗的时间>6个月；(2)年龄>18岁；(3)小学及以上文化程度，能阅读并理解问卷；(4)对本研究知情同意。排除标准：存在认知障碍、精神疾病或合并其他系统严重疾病的患者。本研究已通过该院医学伦理委员会批准(2021-NT-49)。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情况调查表：采用自行设计的一般情况调查表，调查患者的性别、年龄、文化程度、家庭月收入等人口学信息，以及病程、治疗方式、HbA1c水平、并发症发生情况等临床资料。

1.2.2 低血糖恐惧-忧虑量表：采用由我国学者穆纯等[11]翻译的中文版低血糖恐惧-忧虑量表(Chinese Version Hypoglycemia Fear Survey Ⅱ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS)评估患者对低血糖的恐惧程度。该量表包含13个条目，每个条目根据患者最近6个月的感受采用Likert 5级评分法(0～4分)进行评分，量表总分为0～52分，总得分越高说明糖尿病患者对低血糖的恐惧程度越高。该量表信效度良好，重测信度为0.91，Cronbach α系数为0.90。

1.2.3 糖尿病相关问题量表：糖尿病相关问题量表(5-Item Problem Areas in Diabetes Survey，PAID-5)由Polonsky等[12]于1995年编制，由中国台湾学者汉化[13]，用于评估糖尿病患者的心理痛苦程度。该量表共有5个问题，均按照“不算问题”“小问题”“中等问题”“有些严重”“严重问题”分别计分0～4分，将所有问题的得分相加并乘以5，计算出总分(范围为0～100分)，总分越高表明糖尿病患者的心理痛苦程度越严重，将总分≥40分定义为严重情绪障碍[13]。该量表在2型糖尿病患者中的Cronbach α系数为0.94，重测信度为0.65[14]。

1.2.4 中文版胰岛素治疗患者生活质量量表：采用由我国学者刘维维等[15]翻译和修订的中文版胰岛素治疗患者生活质量量表(Insulin Therapy Related Quality of Life Measure Questionnaire-Chinese Version，ITR-QOL-CV)评估患者的生活质量。该量表包括日常生活、社会生活、心理状态和胰岛素不良反应4个维度，共23个条目。各条目采用Likert 5级评分法，从“总是”到“完全不是”分别计1～5分，日常生活维度、社会生活维度的总分均为6～30分，心理状态维度总分为9～45分，胰岛素不良反应维度总分为2～10分，量表总分为23～115分，总分越高表示患者生活质量越高。该量表信效度良好，内容效度指数为0.82,Cronbach α总系数为0.89。

1.3 研究方法 成立科研小组，各小组成员均采用统一指导语在T1DM患者门诊就诊时或住院治疗期间对患者进行问卷调查。获得患者的知情同意后，由患者本人填写问卷，对于存在视物模糊、乏力等特殊情况的患者，由调查人员向其口述问卷内容并根据患者的答复代填问卷。调查过程中如遇到患者不理解相关条目含义的情况，可由调查人员给予解释，但不能进行评价干扰。本研究共发放调查问卷370份，回收有效问卷363份，有效问卷回收率为98.11%。

1.4 统计学分析 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；计数资料以例数和百分数表示；采用Pearson相关分析法探讨CHFSⅡ-WS得分、PAID-5得分与ITR-QOL-CV得分三者间的相关性。使用AMOS 23.0软件建立结构方程模型，采用Bootstrap法检验糖尿病相关心理痛苦在T1DM患者低血糖恐惧和生活质量间的中介作用。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 T1DM患者的一般情况 363例T1DM患者的年龄为(39.57±13.13)岁，病程为(8.8±8.57)年，CHFSⅡ-WS得分为(7.96±5.97)分，PAID-5得分为(48.62±27.72)分，其中55.37%(201/363)的患者存在严重情绪障碍。ITR-QOL-CV得分为(88.79±16.22)分，其中心理状态、胰岛素不良反应、日常生活、社会生活维度得分分别为(34.51±8.27)分、(7.20±1.65)分、(23.82±5.57)分、(23.26±6.28)分。

2.2 不同特征T1DM患者的ITR-QOL-CV得分的比较 不同病程、家庭月收入T1DM患者的ITR-QOL-CV得分差异有统计学意义，其中病程<5年的患者ITR-QOL-CV得分低于病程>15年的患者，家庭月收入>10 000元/月的患者ITR-QOL-CV得分最高(均P<0.05)。持续皮下胰岛素输注的T1DM患者ITR-QOL-CV得分高于每日多次注射胰岛素患者，未合并并发症的T1DM患者ITR-QOL-CV得分高于合并并发症患者(均P<0.05)。见表1。

表1 不同特征T1DM患者的ITR-QOL-CV得分的比较(x±s，分)

2.2 成人T1DM患者CHFSⅡ-WS得分、PAID-5得分和ITR-QOL-CV得分的相关性 成人T1DM患者的PAID-5得分与ITR-QOL-CV得分呈负相关，与CHFSⅡ-WS得分呈正相关，ITR-QOL-CV得分与CHFSⅡ-WS得分呈负相关(均P<0.05)。见表2。

表2 成人T1DM患者PAID-5得分、ITR-QOL-CV得分、CHFSⅡ-WS得分的相关性

2.3 糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量之间的中介效应 以低血糖恐惧(CHFSⅡ-WS得分)为自变量，以糖尿病相关心理痛苦(PAID-5得分)为中介变量，以生活质量(ITR-QOL-CV得分)为因变量，建立结构方程模型，采用极大似然法进行参数估计，对模型进行检验和修正。结果显示，结构方程模型χ2/df=3.039，近似误差均方根=0.039，比较拟合指数=0.973，拟合优度指数=0.976，标准拟合指数=0.961，提示模型适配度较高。

采用Bootstrap法验算中介效应的置信区间，从原始数据中重复随机多次抽样，设置抽取5 000个样本，计算路径系数的平均数，结果显示，总效应、直接效应、间接效应的95%置信区间均未包含0，因此，中介效应模型成立，中介效应为-0.077，占总效应的28.52%。中介效应分析结果见表3，路径分析见图1。

表3 糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧和生活质量之间的中介效应

图1 糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量之间的中介作用拟合模型图

3 讨 论

3.1 成人T1DM患者的生活质量不佳，受疾病和人口学因素多重影响 国内外多个指南建议，对于成人T1DM患者的治疗护理，医护人员不仅要以控制代谢指标、延缓并发症发生为目标，还应将提高其生活质量作为治疗的主要目标之一[1，4]。本研究结果显示，成人T1DM患者生活质量得分为(88.79±16.22)分，低于既往研究成人2型糖尿病患者的生活质量得分[15-16]。这可能与T1DM的疾病管理要求更复杂、疾病社会认知度低、患者自身胰岛功能差、血糖达标率低、急慢性并发症发生率高有关[4]。本研究结果显示，每日多次注射胰岛素、合并并发症的成人T1DM患者生活质量差于持续皮下胰岛素输注、未合并并发症的患者，家庭月收入高的成人T1DM患者生活质量优于家庭月收入低的患者(P<0.05)，与以往研究结果[17-18]相似。分析原因可能为：相较于每日多次注射胰岛素的治疗方式，持续皮下胰岛素输注治疗可以减少患者每日2～4次皮下注射的负担，减轻多次皮下注射给患者造成的痛苦和不便，同时患者进食、运动的空间更灵活[4]；患者在兼顾家庭工作的同时还要投入大量时间、精力管理疾病，合并糖尿病相关并发症的患者承受的病痛相对更多，接受的治疗手段也更加复杂；成人T1DM患者除了需要承担住院费、药物仪器治疗费、慢性并发症治疗费用等直接经济负担，还需要承担疾病所致的有效工作时间的减少和工作能力的降低导致的间接经济负担，因此家庭月收入低的患者生活质量较差[19]。此外，本研究发现，病程<5年的成人T1DM患者生活质量低于病程>15年的患者(P<0.05)，可能与T1DM患者在确诊初期疾病知识欠缺，无法应对复杂的自我管理和难以接受患病事实有关。因此，医护人员在临床工作中应重视对家庭经济水平不佳、合并并发症等特殊T1DM患者的生活质量评估，将疾病确诊初期的T1DM患者作为提高生活质量的重点干预对象，并给予其疾病自我照护知识教育及心理支持。

3.2 成人T1DM患者低血糖恐惧、糖尿病相关心理痛苦与生活质量的相关性 本研究相关性分析结果显示，成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量呈负相关(P<0.05)，表明成人T1DM患者低血糖恐惧程度越高，其生活质量水平越低。Kent等[20]发现，对低血糖的恐惧会影响成人T1DM患者的生活质量；Hapunda等[21]的研究也证实低血糖恐惧感对糖尿病患者的生活质量会产生负面影响，均与本研究结果相似。此外，本研究发现成人T1DM患者糖尿病相关心理痛苦程度与生活质量水平呈负相关，与低血糖恐惧呈正相关(P<0.05)。成人T1DM管理专家共识指出，有20%～40%的T1DM患者受到糖尿病相关心理痛苦的影响，T1DM患者在成年早期到老年期均有可能经历心理痛苦[22]。对日常的自我护理需求、对低血糖的恐惧和对并发症的担忧是T1DM患者疾病相关心理痛苦最主要的原因[22]。Gómez-Pimienta等[23]发现，心理痛苦程度高的2型糖尿病患者生活质量明显差于心理痛苦程度低的患者。此外，黄硕果等[24]指出，焦虑、抑郁、心理痛苦程度及应对能力是T1DM患者低血糖恐惧感的重要影响因素。而Fisher等[25]发现，担心与应对严重的低血糖事件是成人T1DM患者糖尿病相关心理痛苦的重要来源。心理痛苦程度会随着低血糖恐惧感的加重而加重，从而促使患者采取消极应对方式，不利于疾病管理[26]。因此医护人员需要关注患者低血糖恐惧感，识别患者低血糖恐惧感的潜在影响因素并采取针对措施帮助其减轻低血糖恐惧感，从而减轻成人T1DM患者的心理痛苦。

3.3 糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量之间的中介效应 结构方程模型结果显示，糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量之间起到部分中介作用，且低血糖恐惧既能直接影响患者生活质量，也可以通过增加患者的糖尿病相关心理痛苦来影响生活质量。控制血糖的同时降低低血糖发生风险是T1DM血糖管理的重点。低血糖尤其是严重低血糖的频繁发生使T1DM患者产生巨大的心理负担，甚至产生恐惧心理，而低血糖恐惧感会导致患者不断增加血糖监测频率、频繁变更胰岛素治疗方案、随时调整饮食运动方案[7]，沉重的疾病管理负担、低血糖感知受损等均会在无形中增加患者的心理痛苦。糖尿病相关心理痛苦具有特殊性、隐匿性的特点[27]，糖尿病患者特有的心理痛苦若未能及时加以干预，其发生严重心理疾病及并发症的可能性也会增加。因此，医护人员作为成人T1DM患者教育支持的重要来源，应重视患者的心理教育，采用认知行为治疗、支持性的心理治疗等方法[28-29]进行心理干预，可以及时疏导患者的负面情绪，减少患者的心理健康问题，从而提高患者的生活质量。

4 小 结

糖尿病相关心理痛苦在成人T1DM患者低血糖恐惧与生活质量间起到部分中介作用，存在低血糖恐惧感的糖尿病患者更容易出现疾病特有的心理痛苦。因此，在临床工作中，医护人员要尽早识别具有低血糖恐惧心理及心理痛苦的患者，结合患者的血糖控制水平和心理状态给予其针对性的自我管理支持和心理疏导，动态随访管理患者，以改善其生活质量和疾病预后。