青年冠心病（前降支狭窄）合并心肌桥的再血管化优化治疗策略1例

李梦琦，王国位，路军，魏星

1 病例

患者男性，38岁，主诉“活动后胸闷、气短伴胸骨后堵塞感2月余”于2019年11月28日入院。患者于体能训练后出现心慌、胸闷、气短，胸骨后堵塞感，伴双上肢放射，持续约30 min后缓解，缓解后未诉其他不适。上述症状多在上午10时至11时30分发作，每次持续20～30 min，含服“复方丹参滴丸”效果不佳，心电图检查自述“正常”；11月26日上班时，上述症状加重并伴濒死感及双上肢酸困感，于门诊行心电图示：前壁ST-T超急性期损伤性改变，持续约30 min症状自行缓解。既往无高血压及糖尿病等病史，父母体健，独子。吸烟史15年，5支/d，未戒。心肺腹查体未见阳性体征。入院诊断：冠心病？变异性心绞痛？冠脉痉挛？心肌桥？辅查：心电图：窦性心律，前间壁缺血（T波倒置）。血尿便常规正常。生化：三酰甘油（TG）：1.82 mmol/L（0.3～1.8 mmol/L）、脂蛋白（a）：697.1 mg/L（0～300 mg/L）、载脂蛋白B：1.25 g/L（0.6～1.1 g/L）、乳酸：2.32 mmol/L（0.5～2.2 mmol/L）。心脏彩超：心内结构及左室壁运动未见异常，评分1分；EDV 104 ml，ESV 39 ml，SV 65 ml，EF 63%。颈动脉超声：右侧锁骨下动脉粥样硬化斑块形成；余正常。冠状动脉CTA：右优势型，左前降支中段非钙化斑块合并管腔中重度狭窄，其余未见异常（图1）。

因症状发作时心电图有明确动态缺血性改变，经与患者及家属交代病情后，行经皮冠脉介入治疗（PCI），术中可见：冠脉为右优势型，前降支近端扩张，中段与对角支分叉后狭窄约70%，狭窄远端提示心肌桥：收缩期受压狭窄最重处≥90%（图2）；余冠脉未见明显异常。冠脉病变所致心肌缺血部位与心电图定位改变高度吻合，考虑中段狭窄与以远心肌桥在运动时协同导致了其远端心肌缺血，发生心绞痛症状。结合其工作性质和已有心绞痛、心肌缺血证据，血运重建治疗具有强适应征，最终于全麻下行小切口心脏不停跳冠脉旁路移植手术，术程顺利。于术后3月、6月、1年随访，患者均未再出现心绞痛症状，正常训练及体能训练也未诉特殊不适。

图2 舒张期→收缩期前降支中段血管直径变化

2 讨论

冠心病为老年常见病，但随着社会进步及生活方式的改变，其发病现状趋于年轻化[1,2]。荟萃分析显示，伊朗人首次发病的平均年龄为55.9～62.9岁，略低于其他地区报道的年龄[3]。年轻军人也不乏时有发生急性心肌梗死的病例，本中心收治的最年轻患者仅21岁。据文献报道，我国冠心病的发病年龄提前了近10年，病变以单支病变、病变相对较轻、合并症少为其主要特点[4]，本例患者较年轻，存在明确冠脉粥样硬化性狭窄，冠心病诊断明确，同时狭窄近段呈轻度瘤样扩张状态，考虑为远端狭窄致近段持续正性重构的结果，且若远端狭窄不解除即远段供血未改善，将进一步加剧狭窄及近段的正性重构等病理异常过程，导致病程持续进展。

心肌桥是常见的冠脉变异。从理论上讲，心肌供血的85%由心室舒张期提供的，因此心肌桥不会致严重的心肌缺血，但文献报道心肌桥是年轻人急性冠脉综合征的唯一原因[5]，其一般临床预后良好。但可能与心肌梗死、心律失常和猝死的发生相关[6]及反复发生心肌梗死及继发室颤等恶性心律失常事件[7]，其发生机制主要考虑与冠脉痉挛、粥样硬化性狭窄、心动过速等相关；也可能与患者血清VCAM-1、ICAM-1、VEGF水平相关[8]。对于其治疗策略目前仍无明确的随机化试验及结论。系统回顾和汇总分析认为：对于孤立性心肌桥，β受体阻滞剂在多数情况下均能改善心绞痛症状，但对于无反应者，手术治疗似乎比支架植入术更为有效[5,9]。同时通过系统评价证据表明，外科手术相对于介入手术在治疗冠脉心肌桥中，具有较高的术后症状缓解率和较低的血管再狭窄率[10]。当合并其他冠脉或和心脏畸形需外科手术治疗时，也可同期完成[11]。

本例患者较为年轻，同时因其职业特殊性，对冠脉血运重建要求尽可能达至完全血运重建，以便进一步改善近、远期预后。同时其作为特殊群体的成员，改善预后对于提高此类人群的训练士气及战斗力具有重要的现实意义及战略意义。本例患者合并近端冠脉血管正性重构伴扩张及重度狭窄，结合文献，最终建议外科旁路移植术，故选择在心脏不停跳下经胸小开口行前降支远段搭桥术。目前随访1年余，患者预后良好。因此当年轻患者心肌桥致严重心肌缺血事件和或合并冠脉粥样硬化狭窄时，首选冠脉旁路搭桥术可能是更为合理的策略。