从《伤寒论》看中医特色临证护理思维

2022-11-04马雪玲张大华张雪键赵丹凤

中国当代医药 2022年20期

刘静唐玲李山马雪玲张大华张雪键赵丹凤

1.北京中医药大学第三附属医院护理部，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院护理部，北京 100029；3.北京中医药大学第三附属医院门诊办，北京 100029；4.北京中医药大学护理学院，北京 100029；5.北京中医药大学第三附属医院脊柱手足科，北京 100029

随着护理事业在国内外的蓬勃发展，充分发挥中医护理的特色与优势——“整体观”“辨证施护” 成为了近年来《中国护理事业发展规划纲要》明确指示，其中尤以“辨证施护”为重。严谨的护理辨证体系应扎根于中医经典著作的理论苗床，因此对《伤寒论》等中医典籍的护理内涵进行充分挖掘，再融入现代中西医结合护理技术中，可以为现阶段的中医临床护理丰富更多实用技术，启发新的思路，开拓研究目标。

本文谨以《伤寒论》中后注于经方的护理内容，根于“方证对应”，参考“类方－方证－主证”的辨证体系，探求护理辨证方法，并举桂枝汤证、柴胡汤证两例经方护理为例，结合医门八法中“汗、和、下”三法的辨证施治思想，对仲景护理思想进行探析。

1 “方证相对论”和“类方－方证－主证”辨证体系对“辨证施护”的启发

1.1 方证对应思想对中医临床护理的启发

“方证相对论”由孙思邈提出，“方”特指《伤寒论》的“经方”，“证”特指《伤寒论》的“证候”。它倡导“方证同条，比类相附”的主张，被历代医家所继承、发展，时至今日，仍是研究伤寒学，学习“经方”所必须明确的概念。刘渡舟指出：“中医学以辨证为先，惟《伤寒论》一书……对于辨证论治，独领风骚，高出人表，为中医之魂。”因此，探究辨证施护，必从“方证”的大门而入。

简要来说，辨证施护要求中医临床护理项目与辨证结论上的统一性。正如经方理论所主张的“有是证用是方”，中医临床护理也具备“有是证，用是方，配是护”的基本原则。其中“辨证”的关键在于“抓主证”——既要准确地概括施护对象的主要体征，也要正确理解医师开处方剂所主之证型。而“施护”则要求护理方案与中医治法、治则不相违背。

1.2 中医临床护理的辨证体系

“类方－方证－主证”的辨证体系，对于经方的学习有着驭繁执简的妙用。该体系概括了类方思想、方证辨证，并强调了“主证”在辨证中的决定性地位。用类方思路来启发护理方法，辨证施护就可以顺应中医治疗时所择方剂的类方治则，来找出最符合患者当下病情需要，或能使中医师所投之方发挥最大效果的护理方案。

1.3 辨证施护的必要性

变证由伤寒证误治发展而来，是误用汗、吐、下、火、冷敷而使原本的主证转变为另一种证候。若未经准确辨证，而予违背中医治法的“施护”，就可能引起“变证”。

误用火疗护理手法可产生“火逆证”变证，如衄血、吐血、便血、发黄、谵语、惊痫瘛疭、奔豚等多种内伤杂病。在灸、熏、熨、烧针、温针诸法中，仅灸法的目的在于温经，其余疗法皆为发汗，发汗法中只有熏法可用于解除轻微的表邪，其余疗法则热力较强，出汗的多少和缓急难于掌握，更易助热生火而耗气动血。条文第48 条“阳气怫郁在表，当解之熏之”指明熏法解表散邪的作用，第120 条“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必燥，到经不解，必清血，名为火邪”中又给出了太阳病以熏法发汗而“不得汗”的情况。若患者有热结或阴虚在内，误用熏法非但不解经中郁热，反而助长火邪。临床上常见因艾灸而致发病或病情加重，如患者灸后口干咽燥、心烦不寐、耳鸣、便秘；妇人用艾灸不当而致经期提前、经量变少、闭经等。

2 中医临床护理与“汗、和、下”三法

程钟龄认为治法与伤寒病邪深度存在联系：“风寒初客于也……此皮毛受病，法当汗之”“伤寒在半表半里者，惟用和之一法”“下者，攻也，攻其里也”。无论是经方原文还是方后之注，皆注重“汗出、二便、情志、脉象和呕吐等症状体征的变化”。

2.1 桂枝汤类方“汗”法与饮食护理和热疗法

桂枝汤，以解肌发表，调和营卫的功效著称是仲景“群方之冠”。因其方后护理“啜热稀粥一升以助药力，温覆令一时许……”而为中医护理学者所青睐。

桂枝汤之“汗”法同时表现在“发汗”与“敛汗”这对看似矛盾的功效上，程钟龄将它解释为：“汗不出则散之，汗出多则敛之。”桂枝汤及类方的功效特点在“解肌”和“建中”两方面。因它本身不配伍具有发汗功效的药物，其所发之汗出自“解肌”——营卫气血充盈调和后，机体自然疏泄出的汗；而发源于“建中”——建立脾阳，补中寓汗。与麻黄汤较为直接的辛温发汗相比，要使用桂枝汤达到遍身微微有汗的效果，往往需要外界给予发汗合适的条件，如原方所注之“啜粥”“温覆”等，它们既属于中医“服药护理”“起居护理”，也包括了临床护理“热疗法”和“营养管理”的一部分内容。

2.1.1 “啜热稀粥以助药力”是桂枝汤的精义所在柯琴赞之曰：“盖谷气内充，则外邪勿复入，热粥以继药之后，则余邪勿复留，复方之妙用又如此。故用之发汗，自不至于亡阳；用之止汗，自不至于贻患。”啜粥在桂枝汤中的功效体现在资助汗源、帮助汗出、缓和药力以及减少发汗对阴津的损耗等方面。桂枝汤类方大多要求“服已须臾，啜热稀粥。”但栝楼桂枝汤只有在“汗不出”的情况下要求“食顷，啜热粥发之”。桂枝加葛根汤则特意强调了“不可啜粥”，以防葛根发汗力过。由此可知临床护理中不可拘泥于某一种护理方法的功效而忽视方证之间的细微差异。

张仲景本人非常提倡粥糜自养，除桂枝汤外也有很多方剂后注了服粥的护理内容，甚至在白虎汤及其类方中将粥的原料粳米直接作为一味药加入配伍。粳米味甘性平，专主脾胃，米汤可以刺激胃液的分泌来帮助消化、有利于蛋白质和脂肪的吸收。煮成粥糜则味甘性温，具备扶正祛邪、和中培土、顾护脾胃、和控制药效果等四方面作用。除最常见的药后服粥外，粳米粥还可以送服丸散，与药同煮则可增养胃生津之效，尤在泾谓之“培令土厚而使敛阴气也”。

2.1.2 “啜粥”护理的鉴别桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤均为发汗之方，麻黄汤服后不啜稀粥，但仍需温覆使出微汗；服大青龙汤则要“汗出多者，以温粉粉之”来防止出汗太过；桂枝加葛根汤除不需啜粥外，其余皆与桂枝汤同，它们在服药护理中的差异，与所主证候息息相关。桂枝汤主“卫强营弱”证，在无汗的表象之下，尚有中焦气虚的病机基础，因此饮食护理应采山药、姜枣等温中之品帮助“建中”，并且要严格避开生冷瓜果等寒凉之品。一则以寒凉伤害中焦脾胃，阻碍了汗源，二则是寒性收引容易导致敛汗留邪。

经方中慎用“啜粥”的情况往往是防止过汗损伤正气，而“温覆”的禁忌如前文“1.3”中所述，凡以热疗法助发汗的护理方案，均需鉴别患者是否有热结、阳郁、阴虚等不宜施以热疗的禁忌证，以及表虚、泄泻、血虚、阴津亏虚等不宜发汗诸证，谨防出现变证。

2.2 柴胡汤类方之“和”，与饮食、起居、情志护理

伤寒病在半表半里者，惟有和之一法，临床上对小柴胡汤的运用非常广泛。如第101 条“伤寒中风，柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”，历代伤寒家治疗以“往来寒热”“胸胁苦满”或“口苦、咽干、目眩”等柴胡汤证为主要临床表现的复杂证候时，善投类小柴胡汤之剂，以其能和解少阳，善治半表半里之邪，而谓之“少阳百病此方宗”。徐氏赞曰“和之义则一，而和之法变化无穷。”

对于“柴胡汤证”的中医护理也要顺应其“和解少阳”“调达肝脾”的治疗原则。郭春华等在临床观察中对于妊娠恶阻病存在恶心呕吐、胸闷、眩晕等临床表现的患者，采用中医情志护理、服药护理、起居护理等“辨证施护”。情志和起居护理有助于患者气血条畅及脾胃健运，可以缓解不良心理；而在服药护理中为服药后呕吐患者提供姜汁能够有效增强患者机体适应性，促进其胃肠功能的恢复来保障患者对营养物质的吸收利用，因此该护理方案可以增强小柴胡汤疏肝以及和胃降逆的疗效，对于改善病情及预后有重要的促进作用。

蒋晶鑫在以加减大柴胡汤治疗急性胆囊炎的过程中发现，联合中医护理的对照组在治疗总有效率、护理满意度以及生活质量等方面获得了更高的评分。这与情志护理改善患者肝脏疏泄功能，促进胆汁排泄、缓解负面情绪，增加治疗积极性的作用不无关联。

肝气不舒或过盛就会“木旺乘土”而出现肝脾不和、脾虚诸证。肝主疏泄、调达情志，临床上常将消化系统疾病伴随情绪问题的情况归咎于肝脾。在对中医护理干预消化道疾病治疗的临床观察中，不难发现通过中医情志护理给予患者针对性的心理疏导，可以有效帮助宣泄不良情绪，降低精神因素对病情的影响，使患者情志舒畅，从而调和气血，改善预后。

2.3 阳明病与观察护理

《伤寒论》阳明病篇十分注重对汗出、二便及其他生命体征的观察护理，其对于中医诊断与随证治疗有着重要意义。首先阳明病的发生即与观察失误有关。在第192 条“缘何得阳明病”中描述为在太阳病阶段误发汗、攻下、利尿而亡伤津液，导致太阳之邪内传阳明，出现太阳阳明并病或完全变证为阳明病，形成阳明里实。

2.3.1 阳明病观察护理阳明病观察护理的要点在于：身热恶寒的程度，汗出情、二便、饮食的状况以及是否发作黄疸。

体温升高的症状在太阳病篇写作“发热”，而到了阳明病则以“身热”来描述。刘渡舟指出：太阳病的发热是“淅淅发热”，初扪之皮肤可以感觉到热，但是久扪这个热就感觉微不足道了；而阳明病是“蒸蒸而热”，用手摸皮肤有“怦怦然”之感，并且扪的时间越长热势越重。太阳病和阳明病、“发热”与“身热”之间，有着热邪的深度上的根本区别。

第196 条“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，转属阳明”在阳明病中汗出情况在太阳病邪甫一传入阳明经时就可以被观察到，是病理进展的快速表现。太阳病发汗不足会引起阳明变证，如原本麻黄汤证出现呕不能食是邪入少阳的征象，若反常地汗如水下，则提示太阳证可能向阳明证转变。“伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”。

能否饮食是鉴别阳明病寒热证的重要指征。在伤寒论中将“能食”类为“中风”，为阳邪中胃腑；将“不能食”的情况类为“中寒”，为寒邪中胃腑。

如发作黄疸，说明阳明病已经形成“热郁”。第212 条“阳明病，被火，额上微汗出，小便不利者，必发黄。”阳明病的出汗量本来较大，施以热疗法后只有“额上微汗出”说明热邪不能外达，在此基础上如出现“小便不利”，热邪更无法排泄，就容易发展为黄疸。

2.4 “中病即止”原则与服药护理、观察护理和禁忌护理

2.4.1 服药护理的内容服药护理包括药物煎煮、服药方法和服药后观察，此外还与药物治疗期间的饮食护理、起居护理有关。药物煎煮在现代已归入药学。服药方法主要是对剂量与频次做出指导，属于中医处方的内容。服药后观察则要求护士将病情动态及时传达给医生，为后续诊断、治疗、护理和预防工作提供依据。

经方对服药护理的要求完全取决于患者的病情变化，将一剂药分多服使用，一旦患者的关键证候改变，要立刻停止服药，这就是“中病即止”的原则。《伤寒论》中提到“中病即止”的方剂共28 首，主要见于三种情况：①汗吐下之剂，如桂枝汤、瓜蒂散、承气汤等；②有毒性或药力峻猛之剂，如乌头汤、十枣汤等；③防止矫枉过正，如桃花汤具有强收涩性，过服可能导致便秘，应中病即止。

2.4.2 判断禁忌护理的时机应将“主证”中关键体征的改变，作为辨证施护的首要指征。如“桂枝汤”条文后注中提示：“若一服汗出，病瘥，停后服，不必尽剂。若不汗重服，根据前法，又不汗，后服小促役其间，半日许令三服尽。若病重者。一日一夜服。周时观之……”说明了两个重点：一是以桂枝汤治疗时，“出汗”是作为判断“病瘥”的关键体征；二是将一剂药分为三服使用，每服后随症观察。由于临床中患者服药后的反应除“病瘥”外，还可发生转归或者出现“变证”。原书中论及误治的条文共130 余条，以“汗法”和“热疗”失误引起变证的数量最为可观。由此足证观察护理与禁忌护理对于中医临床治疗之重。民间所谓“一剂知，二剂已，三剂病瘥。”正是对《伤寒论》中精确把控服药剂量的赞叹。

3 讨论

3.1 护理辩证

“辩证施护”是中医“医、药、护”共同的基本原则，护理辨证应与中医辨证相统一。现代中医辨证法从经典中直接继承的有：伤寒六经辨证、程氏八纲辨证、吴氏三焦辨证、叶氏卫气营血辨证、经络腧穴辨证等。及至近现代，又出现了脏腑辨证和气血津液辨证，和力主“但见一证便是”的方证辨证。

3.2 仲景护理学的基本内容

《伤寒论》中基于中医护病思维的内容，都可以归纳为仲景护理学。它既包含《伤寒论》中“整体观”“医护合一”“辩证施护”“未病先防，既病防变”等影响深远的思想理论，也涵盖了“熏洗”“点烙”“坐浴”“渍脚”“灌肠术”“急救”等临床护理技术。条文中包含病证的主要表现、治法和方药等，而其后注则常注释药物的煎煮、服法，并对服药后可能出现的反应进行了详细的描述，充分体现了“医护一体”的思想。

2014年，刘芳在对方后注的研究中将《伤寒论》的护理内容分为：观察护理、药物护理、饮食护理和禁忌护理。2015年《仲景护理学-伤寒卷》一书对《伤寒论》的护理精华进行深入挖掘、整理。以“六经辨证”为核心，对伤寒六经病逐一分述，从病情观察、生活起居护理、情志护理、饮食护理、服药护理、针灸与护理和经证欲解时等多方面进行讲解，为中医经典护理开创了新思路。2019年，魏巍等在这一研究基础上对中医医院组建仲景护理科研团队的可行性进行了拓展。

仲景护理学的基本内容，其一言以蔽之，便是：“节饮食，畅情志，避风寒，慎起居。”从近现代医家对徐灵胎“探求三十年，而后悟其所以然之故，于是不类经而类方”思想的深耕出发，欲以此“方证”为钥，启开“辨证施护”的护理内涵。

3.3 系统化中医护理在临床治疗中的作用

系统中医护理是将现代护理理念与中医理论进行有效结合的新型护理。其主张以多种手段对患者生理和心理状态进行干预。在近三年的临床研究中，系统化中医护理对癌症患者的干预可以帮助提升心理健康、睡眠质量和生活质量，对改善癌因性贫乏与化疗不良反应的作用也得到了越来越多的临床数据支持。尤其在因肿瘤化疗引起的消化道不良反应的预防中，得到了非常广泛的应用。