老年患者手术部位感染的危险因素分析

韩冰，张晟，张智，俞瑞东，宋晓华，吴志雄

1.复旦大学附属华东医院重症医学科，上海 200040；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科，上海 200025

手术部位感染（surgical site infection，SSI）通常指植入物手术后1年内或无植入物手术后30 d 内发生的手术相关感染［1］。在中低收入国家中发生率最高的卫生保健相关感染（health care-associated infection，HAI）便是SSI，SSI 总体发生率达11.8%（1.2%～23.6%），高收入国家SSI 的发生率为1.2%～5.2%［2］。虽然高收入国家的SSI 发生率较中低收入国家明显降低，但其在HAI 的发生占比中仍位居第2 位［2］。老年患者是院内感染的高危人群［3-4］，SSI 不仅增加各种并发症出现的概率，延长住院时间，还有可能加重患者的经济负担，使病死率增加［5-7］。目前影响SSI发病率的因素仍然存在争议，本研究通过回顾性分析手术后入住重症医学科的患者，寻找SSI 的危险因素。

1 资料与方法

1．1 一般资料回顾性分析2016年1月—2019年1月在复旦大学附属华东医院重症医学科接受治疗的204 例老年患者。纳入标准： （1）年龄≥60 岁；（2）外科手术后入重症医学科治疗。排除标准： （1）入住时手术部位已感染；（2）临床资料不完整。204 例患者年龄60～94 岁，平均（77.3 ±8.9）岁，其中男性121例、女性83 例。

1．2 方法按照术后是否发生SSI，将患者分为SSI组（n＝35）和非SSI 组（n＝169）。SSI 的诊断标准依据《医院感染诊断标准》［8］： （1）SSI 的临床诊断分为深部手术切口感染、表浅手术切口感染和器官（或腔隙）感染；（2）在临床诊断基础上出现细菌培养阳性即为SSI 的病原学诊断。35 例SSI 患者病原菌培养均为阳性，共分离出36 株病原菌。包括革兰氏阳性菌8株（22.22%）、革兰氏阴性菌20 株（55.56%）和真菌8株（22.22%）。所有病原菌以肺炎克雷伯菌检出率最高，其次为白色念珠菌、屎肠球菌、铜绿假单胞菌和热带念珠菌。

1.2.1 临床资料 收集患者的年龄、性别、身高、体重、体质量指数（body mass index，BMI）、基础疾病、手术部位、手术时间、麻醉类型、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级［9］、急性生理学及慢性健康状况评价（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II，APACHE II）［10］和序贯器官衰竭评价（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）［11］。慢性肾功能不全的诊断及分期参照《慢性肾脏病早期筛查、诊断及防治指南（2022年版）》［12］。

1.2.2 实验室指标 分析术前及术后第1、3、5 天的血红蛋白、血小板、总胆红素（total bilirubin，TB）、白蛋白、血肌酐、肌酐清除率和脑利尿钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）。

1．3 统计学分析所有分析使用R 3.6.2 软件包，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料通过例数（%）描述，无序分类资料组间比较采用卡方、Fisher 精确检验，有序（等级）资料组间比较采用Cochran-Mantel-Haenszel 检验；重复测量数据采用重复测量的方差分析。以是否发生SSI 为二分类结局变量，将单因素分析有统计学意义的项目进行多因素Logistic 回归分析，得到独立的预测因素，计算Logistic 回归模型预测SSI 的敏感性和特异性，绘制受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 SSI 的单因素分析

2.1.1 2 组临床资料比较 与非SSI 组比较，SSI 组年龄、BMI 较小，体重较轻，手术时间较长，APACHE II、SOFA 评分较高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2 组临床资料比较

2.1.2 2 组实验室指标比较 时间因素对血红蛋白（F＝2 459.581，P＜0.01）、白蛋白（F＝2 591.657，P＜0.01）、血肌酐（F＝423.513，P＜0.01）、肌酐清除率（F＝117.411，P＜0.01）和BNP（F＝7.233，P＜0.01）的主效应差异有统计学意义。2 组间各实验室指标的分组与检测时间点交互作用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组实验室指标比较

2．2 SSI 的多因素Logistic 回归分析多因素Logistic 分析结果显示，高APACHE II 评分（OR＝1.662，P＝0.031，95%CI：1.093～2.741）、术后第1 天TB 升高（OR＝1.071，P＝0.013，95%CI：1.022～1.153）及术后第1 天BNP 升高（OR＝1.011，P＜0.001，95%CI：1.001～1.112）是老年患者发生SSI 的独立危险因素，而低体重（OR＝0.791，P＝0.041，95%CI：0.623～0.981）为SSI 的保护因素。见图1。

图1 SSI 危险因素森林图

ROC 曲线下面积为0.792，特异性为81.12%，敏感性为77.13%。见图2。

图2 SSI 预测模型的ROC 曲线

3 讨论

国内外研究显示，SSI 的感染率为2.4%～9.2%［5-6，13-15］。而本组204 例受试者的SSI 感染率较高，为17.16%（35/204），考虑所有研究对象均为外科手术后进入重症医学科治疗的老年患者所致。

虽然单因素分析显示低体重老年患者SSI 发生率较高（P＝0.043），但2 组患者的体重中位数接近，表明组间体重差异并不明显，多因素回归分析提示低体重（OR＝0.791，P＝0.041，95%CI：0.623～0.981）为SSI 的保护因素。根据既往研究［16］，低营养状况会增加感染风险，但也有学者认为肥胖和BMI 升高是感染的危险因素［17］。因此，关于体重与SSI 之间的关系仍存在争议，需要进一步研究。

本次研究显示，SSI 组较非SSI 组手术时间延长，可见缩短手术时间是预防SSI 的重要因素之一。荟萃分析表明，不论何种手术，手术时间延长与SSI 的发生都有相关性，而专业护理团队、手术医师不过度劳累以及更好的术前计划都能有效缩短手术时间，减少SSI 的发生［18-21］。

根据本次研究，时间因素对血红蛋白（F＝2 459.581，P＜0.01）和白蛋白（F＝2 591.657，P＜0.01）的主效应差异有统计学意义。手术患者出现贫血和低蛋白血症的原因很多，包括高龄、慢性失血性疾病、肿瘤、创伤或营养不良等，贫血和低蛋白血症会增加术后总体并发症的发生率［22-23］。提示需要积极纠正围术期的贫血和低蛋白血症，这对于减少SSI 和改善预后有着重要意义。

与非SSI 组比较，SSI 组患者APACHE II 评分升高（P＝0.002）。多项研究显示APACHE II 评分升高能够预测感染，且是感染加重的危险因素，其与住院时间延长和病死率增加呈正相关［24-26］，这与本次研究结果基本一致，可见APACHE II 评分较高的患者应警惕SSI 的发生。

本次研究显示，术后第1 天TB 升高是SSI 的独立危险因素。肝功能疾病、胆囊相关疾病、血液疾病和自身免疫病均能引起TB 升高，但目前有关TB 升高与SSI 相关性的研究较少，仍需进一步研究明确。

BNP 多用于诊断心衰，目前关于心衰与SSI 的研究非常少，无法明确两者之间是否存在因果关系。但研究显示，感染患者尤其是脓毒症患者BNP 明显升高，且其升高程度与感染及脓毒症程度呈正相关［27-29］。本次研究，时间因素对BNP （F＝7.233，P＜0.01）的主效应差异有统计学意义。由此可见，患者BNP升高时不仅要关注心功能，还要考虑患者是否存在感染。

综上所述，高APACHE II 评分和术后第1 天TB、BNP 升高是老年患者外科手术后发生SSI 的独立危险因素。临床上应当高度重视该类患者，给予积极预防及处理。不过，由于本研究类型和样本量的关系，本研究结论仍存在诸多不足，需要更进一步的研究。