伸展技术修复老年腹壁肿瘤扩大切除后全层腹壁缺损的临床观察

杨建军，李绍春，杨董超，董文培，吴巨钢，宋致成，顾岩

1.复旦大学附属华东医院普外科，上海 200040；2.上海交通大学附属第九人民医院普外科，上海 200011

腹壁恶性肿瘤临床并不常见，但治疗棘手，需要行肿瘤扩大切除术才有可能获得治愈［1］。但肿瘤扩大切除术后，常会形成巨大腹壁缺损，尤其是皮肤、皮下组织、肌筋膜组织、腹膜的全层组织成分缺失，即Ⅲ型腹壁缺损［2］，对边距超过3 cm 的Ⅲ型腹壁缺损如何进行修复重建，是疝与腹壁外科临床中的难题。既往肌皮瓣技术在巨大腹壁缺损的修复重建中发挥巨大作用，但其技术要求高，手术时间长，且存在肌皮瓣供区和受区创面和创伤巨大，而腹壁继发性恶性肿瘤中大部分为老年患者［3］，老年患者常合并有器官功能不全，较多内科夹杂症。为减少腹壁肿瘤扩大切除术后Ⅰ期肌皮瓣转移修复腹壁缺损带来的创伤，本研究采用皮肤伸展技术结合腹壁补片桥接技术和负压吸引技术（vacuum sealing drainage，VSD），进行此类肿瘤扩大切除术后Ⅲ型腹壁缺损的修复重建，取得较好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料回顾性分析2016年1月—2021年12月复旦大学附属华东医院及上海交通大学附属第九人民医院收治的10 例老年腹壁继发性恶性肿瘤的临床资料。

1．2 纳入和排除标准纳入标准： （1）患者年龄60～80岁；（2）ASA 分级1～2 级；（3）无明显远处转移播散；（4）预估生存期不少于24 个月。符合以上全部标准的病例纳入本次研究。排除标准： （1）ASA 分级3 级及以上；（2）已经存在明显的肿瘤远处转移；（3）患者一般情况较差，恶液质等；（4）患者及家属对手术结果不能接受；（5）预估生存期不超过24 个月。具备以上任意1 项标准的病例排除于本次研究。

1．3 治疗方案

1.3.1 腹壁扩大切除＋联合内脏手术方案 患者入院后评估全身情况及进行ASA 评级，术前给予伤口换药处理、营养支持等治疗。手术方式为腹壁肿瘤扩大切除范围超过肿瘤边缘肉眼正常组织的2～3 cm，同时联合受累脏器切除。

本组病例腹壁肿瘤扩大切除联合结肠部分切除5例，联合胰十二指肠切除＋结肠切除1 例，联合胃部分切除2 例，联合肝脏部分切除＋肋骨切除2 例。平均手术时间（220.6 ±66.3） min，术后腹壁缺损平均面积（386.6 ±61.8） cm2，均为Ⅲ型腹壁缺损。见表1。

表1 手术方式及术后缺损大小

1.3.2 补片桥接修补技术＋VSD ＋皮肤伸展技术修复Ⅲ型缺损 扩大切除后形成的巨大腹壁缺损，缺损平均宽度12.6 cm（8～15 cm），采用补片桥接修补关闭腹腔，如果为感染创面，采用生物补片（COOK 生物补片，百得赛公司，美国），如果为清洁创面，则采用合成补片（PCO 补片，美敦力公司，美国）。在补片之上放置负压吸引技术吸引材料，以备术后负压吸引。

使用皮肤延伸技术缩小皮肤缺损，具体操作如下：于切口两侧沿纵轴使用克氏针贯穿皮肤，贯穿长度约5 cm，不宜超过8 cm，将对称分布的2 根克氏针对拉牵引，使用螺母旋转收紧，使双侧切口逐渐对合，但应避免张力过大。每7 d 左右，更换VSD 材料，同时逐渐加大牵引力直至切口双侧皮肤能够无张力对合，一般需要1～3 周后进行Ⅱ期缝合（图1～2）。

图1 牵引1 周以后，拆除VSD 材料，皮肤缺损缩小

图2 1～3 周后皮肤能够无张力对合，进行皮肤Ⅱ期缝合

1．4 观察指标与方法术后住院期间每天观察皮肤血供情况、缺血及感染等并发症的发生。每周进行VAS 疼痛评分。术后每个月到门诊复查术后腹壁疝、腹壁膨出的发生，生存时间。

1．5 随访方案患者术后均通过门诊及电话随访，随访内容包括存活时间及并发症情况。

2 结果

2．1 一般资料分析所有病例均经临床及病理诊断为继发性腹壁恶性肿瘤，本研究纳入老年腹壁继发性恶性肿瘤10 例，平均随访时间为（27.9 ±13.8）个月。10 例老年腹壁继发性恶性肿瘤中男性7 例，女性3例；年龄60～76 岁，平均年龄（68.1 ±7.2）岁；体质量指数（BMI）为（21.0 ±3.6） kg/m2。术前本组患者美国麻醉师协会ASA 平均评分为（1.9 ±0.3）分。

2．2 腹壁肿瘤的类型分析结肠癌术后腹壁复发转移6 例，胆囊癌术后腹壁复发转移4 例。

2．3 合并症分析合并创面组织坏死及肠外瘘、肠造瘘等严重污染或感染3 例，合并高血压病3 例，合并2 型糖尿病3 例。

2．4 术后伤口并发症、疼痛评分、腹壁膨出或疝无围手术期死亡病例。2 例患者术后3 周内出现皮肤皮下感染坏死，均为刚开始开展此项技术阶段，后经换药愈合。其余8 例均恢复顺利。平均皮肤伸展牵引3周，牵引第1 周VAS 评分（7.1 ±0.9）分，第二周VAS评分（6.2 ±0.7）分，第三周VAS 评分（5.2 ±0.5）分，随着时间延长，VAS 评分逐渐降低。1 例患者术后第13 个月发生腹壁膨出，予以腹带外固定。

2．5 生存期分析10 例患者，平均随访时间为（27.6±13.9）个月，平均生存时间为（25.0±7.1）个月，其中1 例结肠癌侵犯胰头腹壁患者目前已经存活达到62 个月。

3 讨论

腹壁恶性肿瘤治疗棘手，尤其是继发性腹壁恶性肿瘤，其来源多见于消化道肿瘤，常合并有消化道瘘，局部创面出血感染，全身营养状况差，严重影响生存质量，在排除远处转移后和腹腔广泛播散后，行腹壁肿瘤扩大切除并联合切除各受累脏器，才能够缓解病痛，并且带来治愈的可能。此类手术本身创伤巨大，且术后往往会导致全层腹壁的缺损，即Ⅲ型腹壁缺损，修复和重建是疝与腹壁外科医生面临的一大临床挑战。由于Ⅲ型腹壁缺损涉及多个解剖层次的缺损，单纯的补片桥接修补技术难以完整关闭，往往需要肌皮瓣转移技术。而肌皮瓣转移技术存在供区、受区2个创面，手术时间延长，对患者的耐受性提出较高要求。此外肌皮瓣技术，尤其是游离肌皮瓣技术学习曲线长，往往开展受限，且操作时间长，可能出现皮瓣危象，增加供区创面并发症等［4-5］。大宗病例研究报道1 212块股前外侧肌皮瓣在颌面部缺损修复中，皮瓣成活率为97%，但供区主要的并发症依次为皮肤感觉异常（50.1%），股四头肌肌力减弱（11.0%），伤口愈合不佳（10.1%），严重的瘢痕形成（4.7%）［6］。LoGiudice 等［7］报道，40 例接受肌皮瓣移植修复腹壁缺损的患者发生皮瓣血清肿、血肿、感染或供区移植皮肤坏死等早期并发症发生率高达32.5%，腹壁疝等长期并发症发生率也高达30%。

腹壁继发性恶性肿瘤的好发人群为老年患者［3］，由于老龄患者身体机能减退，往往合并有器官功能不全，手术耐受性差，因此行腹壁肿瘤扩大切除术后再行肌皮瓣转移术，则手术创伤巨大，对老年患者的耐受性提出了极大挑战。因此，针对继发性腹壁恶性肿瘤老年患者，亟需探寻手术时间短、创伤小的腹壁缺损修复技术。腹膜和肌筋膜缺损可以通过补片材料进行修补关闭。而大面积的皮肤缺损如何关闭，是腹壁缺损修复重建面临的难题。皮肤组织具有一定的弹性，包括固有弹性和粘弹性，固有弹性是指撤去外来牵引力后，皮肤能够完全恢复到拉伸前的状态。而粘弹性是指在一定范围的牵引力作用下，皮肤可以在一定范围内伸展，胶原纤维、弹性纤维原有的卷曲状态变小，去除外力后皮肤面积得到伸展，且无法恢复到拉伸之前的状态［8-9］。目前大量的研究证明，利用皮肤伸展技术是治疗皮肤缺损创面的有效方法［10-11］。Topaz 等［12］采用该技术治疗3 例皮肤缺损，缺损宽度为7～26 cm，皮肤牵张器应用3～4 周，使皮肤创面完成闭合。该技术创伤小，不用转移皮瓣或植皮就能够关闭较大的皮肤缺损。

受此启发，本研究采用补片桥接关闭腹腔后，补片之上放置VSD 材料，持续引流创面渗液，再利用皮肤牵张器进行持续性皮肤减张，直至能够Ⅱ期缝合皮肤。且对于老年继发性腹壁恶性肿瘤，生物学恶性程度高，术后生存期大多预估不长，本组患者术后平均生存（27.6 ±13.9）个月，腹壁缺损术后的考量指标之一为腹壁疝的形成或腹壁膨出，本组病例术后腹壁疝或腹壁膨出的发生率仅为10%，其生存结果与采用肌皮瓣转移等技术修复巨大腹壁缺损的研究报道相仿［3，13］。其中1 例结肠腺癌术后复发侵犯腹壁、胰头的患者行术中腹壁肿瘤扩大切除＋胰十二指肠切除术，术后形成腹壁Ⅲ型缺损，全层腹壁缺损最大宽度达15 cm，如果此时再行转移肌皮瓣腹壁缺损修补术，手术创伤巨大，且手术时间将会大幅度延长，围手术期并发症增加。因此采用补片桥接修补技术＋VSD ＋皮肤伸展技术，顺利修复腹壁缺损，目前该患者已生存62 个月，无肿瘤复发及腹壁疝或腹壁膨出。

本研究认为采用补片桥接修补＋VSD ＋皮肤伸展技术修复肿瘤扩大切除后形成的巨大Ⅲ型腹壁缺损，其优点是：避免了转移肌皮瓣的创伤、缩短手术时间、操作简单。适应症为：患者高龄、ASA 分级不超过2级、预估手术时间超过10 h、术后预估生存时间超过2年。缺点是：需要多次在手术室操作，Ⅱ期缝合皮肤。需要注意： （1）对超过10 cm 的皮肤缺损，需要循序渐进，每周缓慢增加牵引力，不要试图一次性强行关闭皮肤缺损，由于使用过度牵拉伸展皮肤，会影响血运而出现皮肤坏死。本组2 例患者出现皮肤坏死，均为使用皮肤牵引技术学习曲线阶段，急于关闭皮肤缺损，牵引力过大引起皮肤坏死感染。（2）牵拉皮肤受力点应当均匀，使张力尽可能多的分散于多个受力点，从而避免皮肤受力点的撕裂破坏。（3）在手术中及伸展皮肤时应当保护皮肤的血供，减少术后皮肤坏死的发生几率。（4）本组研究皮肤缺损最大宽度为15 cm，对于超过15 cm 的皮肤缺损，应慎重采用该技术。（5）腹壁肿瘤发生远处转移、腹腔广泛播散、患者一般情况差，不能耐受手术、脏器储备功能差等情况下，不适合该手术方式。

扩大彻底切除是老年腹壁恶性肿瘤治愈的关键，修复与重建扩大切除术后所形成的巨大腹壁缺损是其治疗难点。Ⅲ型腹壁巨大缺损修复重建术式的选择应根据患者身体条件、医生技术水平等因素进行综合考虑，皮肤伸展技术为此类巨大腹壁缺损修复重建提供了简单易行的方法，但样本量过小，仍需要进一步开展多中心和大样本的前瞻性随机对照研究，以验证其临床疗效。