快速康复外科理念联合赋能教育对老年胰腺癌患者术后心理状态、应对方式和生活质量的效果观察

张建波，东爱华

成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院肝胆胰微创中心，四川成都 610000

胰腺癌早期症状隐匿、确诊难度大，具备恶性程度高和预后差的特点，且与其他恶性肿瘤相比生存率极低［1］。尽管目前胰腺癌的病因未能完全准确阐明，但胰腺癌的相关治疗已有一套得到广泛认同的治疗方法，手术切除病灶、放化疗、靶向治疗等治疗措施对提升胰腺癌患者生存质量有一定帮助［2］。老年患者本身因生理机能减退，可能因疾病、死亡等威胁产生不良心理情绪，加上罹患胰腺癌后，疾病导致癌性疼痛，加重对患者心理状态、生活质量的影响［3-4］。快速康复外科理念（ERAS）旨在对传统围术期处理加以优化，以期减少患者的生理及心理创伤、促进术后康复［5］。由于传统健康教育效果欠佳，故临床需求更优越的健康教育方式，赋能教育注重患者在教育过程中的主动性，认为应将健康教育中患者的被动接受转为主动，激发患者的主动性。赋能教育与传统教育模式的区别在于：赋能教育对患者进行授权，促使患者主动参与自我护理、症状管理过程，有利于患者主动性、责任感激发。一项临床研究认为，赋能教育用于癌症患者的教育中有利于依从性提升、对应策略改变［6］。本文旨在探究ERAS 理念联合赋能教育对老年胰腺癌患者术后心理状态、应对方式和生活质量的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料选取2020年1月—2021年10月于成都上锦南府医院/四川大学华西医院上锦医院收治的92 例老年胰腺癌患者为研究对象，使用随机数字表法分为对照组（n＝46）和观察组（n＝46）。全部患者中男性60 例，女性32 例，年龄60～76 岁，平均（68.4 ±4.1）岁。纳入标准： （1）经病理检查确诊，符合胰腺癌诊断标准［8］者；（2）年龄≥60 岁者；（3）预期行腹腔镜胰腺癌根治术治疗者；（4）充分知情同意者。符合上述所有标准的病例纳入本研究。排除标准：（1）无法耐受手术治疗者；（2）合并血液性疾病者；（3）合并心理疾病者；（4）文盲者；（5）合并精神障碍、认知障碍、智力障碍者；（6）心、肾、肝严重功能不全者；（7）合并其他影响生活质量的慢性疾病者。具备以上任意1 项标准的病例不纳入本研究。

2 组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意配合本研究。见表1。

表1 2 组患者临床资料比较

1．2 方法对照组患者进行常规护理，包括术前教育、术前肠道准备、常规禁食水、术后生命体征监护和心理干预等措施，患者出院后每周进行1 次电话随访，并予以口头宣教。观察组患者在对照组基础上实施ERAS 理念联合赋能教育，干预方法如下： （1）ERAS理念护理：①入院第1 d 护理：干预人员向患者行赋能健康宣教，告知快速康复相关知识，对于酗酒及抽烟者嘱其戒烟戒酒，告知患者住院期间详细流程，使之主动参与并配合。并使用多种评估表对患者进行评估，对于评估存在高风险的患者，立即通知主管医师，配合医师进行相应处理并记录，有以下高风险患者再次进行评估并按计划实施相应护理措施，指导患者术前行呼吸功能锻炼，患者术前3 d 予以超前镇痛［7］（口服塞来昔布胶囊，200 mg/次，2 次/d）。②术前1 d护理：干预人员再次向患者行术前赋能健康宣教，主要讲解术后早期活动的意义以及活动注意事项，术后康复计划，指导患者学会疼痛评分，教会患者深呼吸及有效咳嗽咳痰的方法等，并进行合血、抗生素皮试等术前常规准备。③手术当日护理：术前禁固体食物6 h，予磷酸盐肠道清洁液或复方聚乙二醇电解质散等行肠道准备，同时静脉补液1 000～2 000 mL 平衡液、糖水＋钾、钠钾镁钙葡萄糖注射液等，术前30 min 安置胃肠减压管，待患者腹胀腹痛等症状缓解后经评估拔除，术前30～60 min 预防性使用抗生素，术中予以保温、外用重组人碱性成纤维细胞生长因子促进创面愈合。④术后护理：术后做好患者赋能健康宣教，遵循早期下床活动，早期进食的原则，为患者制定个性化饮食计划、活动计划及呼吸功能锻炼计划，发放相应计划表，协助并督导患者实施。术后予以多模式镇痛，且术后早期予以小茴香、开塞露和床旁超声波等促进肠蠕动，拔除胃肠减压管后予以患者早期经口进食（由营养制剂逐渐过渡到半流质、普食）。（2）赋能教育：①成立胰腺癌赋能教育小组：选取具备5年专科经验的护理人员为小组成员，护士长为组长，组织组员对胰腺癌和老年患者心理及生理特征、胰腺癌常见术后并发症等知识进行培训。②实施赋能教育：患者入院时，干预人员对患者进行一对一教育，明确患者对胰腺癌及其并发症的认知、态度、自我管理现状，使用知识手册、视频等方法向患者讲解胰腺癌相关知识。引导患者表达内心情感，包括胰腺癌对自身生活的影响、自身经历等，采用讨论的方法提出应对方式，并指出患者在自我管理方面的缺陷。干预人员与患者及其家属共同商讨，本次胰腺癌术后可达到的目标，指导患者评估胰腺癌并发症、自我管理情况，明确患者自我管理的责任，如术后功能锻炼、饮食管理等。患者术后，干预人员与患者共同商讨，由干预人员利用自身丰富的专业知识，征求患者意见后制定个性化饮食计划、活动计划及呼吸功能锻炼计划，发放相应计划表，指导患者严格执行。患者出院前，干预人员再次与患者商讨，制定出院后切实可行的阶段性居家康复计划，鼓励患者以日记、病友相互提醒等方式促进计划的实施。术后干预共持续4 周，期间每周进行1次电话随访，询问患者计划实施情况，并为患者答疑。

1．3 观察指标与方法

1.3.1 术后康复相关指标 记录2 组患者术后首次进水时间、首次进食时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间。

1.3.2 心理状态评估标准 干预前、干预4 周后，使用心理弹性量表（CD-RISC）［9］对老年胰腺癌患者心理状态进行评估，该量表涵盖坚韧性、力量性、乐观性3 个维度，CD-RISC 共25 个条目，总分为100 分，患者CD-RISC 得分越高，表示心理状态越好。

1.3.3 应对方式评估标准 干预前、干预4 周后，使用医学应对方式问卷（MCMQ）［10］对老年胰腺癌患者应对方式倾向进行评估，MCMQ 涵盖面对、回避、屈服3 个维度，共20 个条目，每个条目均采用1～4 分Likert4 级评分法，患者某一维度得分越高，表示患者主要选择这一对应方式。

1.3.4 生活质量评估标准 干预前、干预4 周后，使用胰腺癌患者生存质量特异量表（QLQ-PAN-26）［11］对老年胰腺癌患者生活质量进行评估，QLQ-PAN-26涵盖癌性疼痛、饮食消化症状、健康护理满意度3 个维度，共26 个条目，每个条目按照1～4 分Likert4 级计分法进行计分，癌性疼痛、饮食消化症状得分越高，表示生活质量越低，患者健康护理满意度得分越高，表示生活质量越高。

1.3.5 自我效能感评估标准 干预前、干预4 周后，使用中文版癌症自我管理效能感量表（SUPPH）［12］对老年胰腺癌患者自我管理情况进行评估，SUPPH 涵盖正性态度、自我减压、自我决策3 个主题维度，共28个条目，使用1～5 分Likter5 级评分法，此量表得分越高，表示患者自我效能感越高。比较2 组患者干预前、干预4 周后心理状态（CD-RISC）、应对方式（MCMQ）、生活质量（QLQ-PAN-26）和自我效能感（SUPPH）差异。

1．4 统计学分析选择统计学软件SPSS19.0 进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数± 标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2 组术后康复相关指标观察组患者术后首次进水时间、首次进食时间、首次肛门排气时间、首次下床活动时间均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组术后康复相关指标比较（±s，d）

表2 2 组术后康复相关指标比较（±s，d）

_组别 首次进水时间 首次进食时间 首次肛门排气时间 首次下床活动时间观察组（n＝46） 1.52 ±0.35 2.67 ±0.61 3.45 ±0.76 3.26 ±0.57对照组（n＝46） 3.15 ±0.81 5.12 ±1.12 4.93 ±1.07 5.47 ±1.29 t 12.529 13.029 7.648 10.628 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2．2 2 组CD-RISC 量表评分干预4 周后，2 组患者CD-RISC 量表的坚韧性、力量性、乐观性维度得分均较干预前上升，且观察组高于同期对照组（P＜0.05），患者CD-RISC 得分越高，表示心理状态越好。见表3。

表3 干预前后2 组患者CD-RISC 量表评分比较（±s，分）

表3 干预前后2 组患者CD-RISC 量表评分比较（±s，分）

注： 与干预前组间比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，＃P＜0.05。

_组别 时间 坚韧性 力量性 乐观性观察组（n＝46） 干预前 21.36 ±4.13 13.30 ±2.25 6.24 ±1.22干预4 周后 26.65 ±5.02*＃ 18.54 ±4.18*＃ 8.72 ±1.64*＃干预前后差值 5.30 ±1.58＃ 5.24 ±1.02＃ 2.48 ±0.42＃对照组（n＝46） 干预前 21.14 ±4.26 13.87 ±2.31 6.15 ±1.39干预4 周后 23.37 ±5.17＃ 16.46 ±3.55 7.69 ±1.43干预前后差值 2.23 ±0.52 2.59 ±0.63 1.54 ±0.41

2．3 2 组患者MCMQ 量表评分比较干预4 周后，2 组患者MCMQ 量表中回避、屈服维度得分均较干预前下降，且观察组低于同期对照组，面对维度得分均较干预前上升，且观察组高于同期对照组（P＜0.05），患者某一维度得分越高，表示患者主要选择这一对应方式。见表4。

表4 干预前后2 组患者MCMQ 量表评分比较（±s，分）

表4 干预前后2 组患者MCMQ 量表评分比较（±s，分）

注： 与干预前组间比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，＃P＜0.05。

_组别 时间 面对 回避 屈服观察组（n＝46） 干预前 12.74 ±2.88 15.57 ±3.39 15.24 ±3.45干预4 周后 21.68 ±4.12*＃ 10.32 ±2.21*＃ 6.75 ±1.36*＃干预前后差值 8.94 ±1.74＃ 5.25 ±1.02＃ 8.49 ±2.03＃对照组（n＝46） 干预前 12.89 ±2.94 15.21 ±3.51 15.08 ±3.62干预4 周后 17.53 ±3.36＃ 12.65 ±2.57＃ 8.39 ±2.08＃干预前后差值 4.64 ±1.05 2.56 ±0.41 6.69 ±1.17

2．4 2 组QLQ-PAN-26 量表评分干预4 周后，2组患者QLQ-PAN-26 量表中癌性疼痛、饮食消化症状维度得分均较干预前下降，且观察组低于同期对照组，健康护理满意度维度得分均较干预前上升，且观察组高于同期对照组（P 均＜0.05），癌性疼痛、饮食消化症状得分越高，表示生活质量越低，患者健康护理满意度得分越高，表示生活质量越高。见表5。

表5 干预前后2 组患者QLQ-PAN-26 量表评分比较（±s，分）

表5 干预前后2 组患者QLQ-PAN-26 量表评分比较（±s，分）

注： 与干预前组间比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，＃P＜0.05。

_组别 时间 癌性疼痛 饮食消化症状 健康护理满意度观察组（n＝46） 干预前 15.89 ±3.42 19.17 ±3.63 3.02 ±0.67干预4 周后 10.52 ±2.37*＃ 11.56 ±2.38*＃ 4.83 ±0.74*＃干预前后差值 5.37 ±1.09＃ 7.61 ±1.36＃ 1.81 ±0.39＃对照组（n＝46） 干预前 15.41 ±3.55 18.92 ±3.51 3.05 ±0.66干预4 周后 12.46 ±2.94＃ 13.62 ±2.76＃ 4.24 ±0.75＃干预前后差值 2.95 ±0.63 5.30 ±1.08 1.19 ±0.17

2．5 2 组SUPPH 量表评分干预4 周后，2 组患者SUPPH 量表的正性态度、自我减压、自我决策维度得分均较干预前上升，且观察组高于同期对照组（P＜0.05），患者得分越高，表示患者自我效能感越高。见表6。

表6 干预前后2 组患者SUPPH 量表评分比较（±s，分）

表6 干预前后2 组患者SUPPH 量表评分比较（±s，分）

注： 与干预前组间比较，*P＜0.05；与同期对照组比较，＃P＜0.05。

_组别 时间 正性态度 自我减压 自我决策观察组（n＝46） 干预前 13.15 ±3.17 65.45 ±11.15 8.48 ±1.42干预4 周后 20.42 ±4.61*＃ 85.37 ±14.41*＃ 12.45 ±2.38*＃干预前后差值 7.27 ±1.42＃ 19.92 ±4.07＃ 3.97 ±0.81＃对照组（n＝46） 干预前 13.28 ±3.24 66.28 ±11.04 8.39 ±1.74干预4 周后 17.04 ±3.85＃ 80.32 ±13.16＃ 10.65 ±2.15＃干预前后差值 3.76 ±0.81 14.04 ±3.25 2.26 ±0.52

3 讨论

胰腺癌发病迅速，且可在短时间内发生远处转移，不利于患者生存，手术切除是根治胰腺癌、延长患者生存期的有效方法［13-14］。但患者在围术期可能产生焦虑、悲观和抑郁等心理状态，影响患者对手术治疗的对应方式，且有研究证实，长期的负面心理状态可能导致患者机体免疫功能降低，不利于患者康复［15］。因此，需在患者围术期采取适当的护理干预措施，激发患者选择积极的对应方式。ERAS 理念采取微创技术、多模式镇痛、术中保温和术后早期活动等综合措施，可有效降低患者胰腺癌手术造成的应激反应及脏器损害，有利于患者术后康复加速［16］。赋能是通过干预人员与患者达成积极合作关系，促使患者个体自我管理能力提升［17］。

本研究结果显示，观察组患者术后康复速度更快，其原因可能在于： ERAS 理念联合赋能教育在早期通过营养制剂予以患者营养支持，能保证患者术后快速愈合，且在术后早期就鼓励经口进食，有利于促进胃肠道尽早恢复蠕动；ERAS 理念要求患者尽早下床活动，能加快患者血液循环，有利于患者伤口愈合。本研究结果显示，观察组患者干预后CD-RISC 得分更高，表示心理状态更高，其原因可能与下列因素相关： （1）ERAS 理念联合赋能教育在术前对患者进行赋能健康教育，指导患者充分正视自身病情，并加强对胰腺癌手术相关知识的教育，增加患者相关知识储备，进而增强患者治疗信心，有利于患者心理状态改善；（2）患者术后与干预人员共同指导术后康复计划，将胰腺癌康复的前景清晰展现在患者眼前，且术后予以患者支持性教育，协助患者充分认知胰腺癌，解决患者的主要问题及困惑，有利于心理状态改变。此前李晓梅等［18］学者研究证实，赋能教育可有效改变患者心理状态，与本研究结果一致。本研究结果显示，观察组患者干预后对应方式的面对倾向强于对照组，究其原因可能在于： （1）在进行ERAS理念联合赋能教育时，干预人员通过赋能教育使患者充分了解胰腺癌相关知识，认知到自身是健康行为的管理者，引导患者确立符合自身情况的康复目标及计划，提升患者行动力，有利于患者面对疾病；（2）ERAS 理念联合赋能教育可增加患者康复的信心，进而使患者积极面对胰腺癌。

本研究结果显示，观察组患者干预后生活质量更高，其原因可能与ERAS 理念有利于维持患者围术期的生理、心理状态稳定，可减轻脏器功能损害，降低手术创伤，且进行赋能教育后，患者手术治疗及术后康复锻炼依从性上升，进而使生活质量提升。从2 组患者自我效能感来看，进行ERAS 理念联合赋能教育对老年胰腺癌患者术后自我效能感的提升更有利，究其原因可能与ERAS 理念联合赋能教育对老年胰腺癌患者以患者为教育中心，协助患者明确问题，建立切实可行的术后康复目标，再加上患者逐渐积极参与到胰腺癌术后管理中，主动寻求多种方法来控制胰腺癌导致的不良影响，有利于患者自我效能感提升有关。此前徐海波等［19］学者研究认为，赋能教育对提升患者自我效能感有一定帮助，与本研究结果相似。

本研究不足之处及改进措施如下： （1）干预、观察时间较短，临床可延长老年胰腺癌患者干预时间，进一步证实，ERAS 理念联合赋能教育对老年胰腺癌患者的效果；（2）仅纳入老年患者，可扩大患者纳入范围，观察ERAS 理念联合赋能教育对年青胰腺癌患者是否同样有效；（3）本研究中ERAS 理念联合赋能教育的联合应用流程相对复杂，有待单独选择ERAS 理念或赋能教育进行研究，验证单一措施对胰腺癌患者的效果。

综上所述，ERAS 理念联合赋能教育有利于患者术后早期加速康复，且对老年胰腺癌患者术后心理状态有显著改善作用，有利于患者持续处于积极心理状态中，协助患者增加面对疾病的勇气，减少患者的屈服、逃避心理，有利于患者生活质量提升，且能有效加强患者自我效能感。