以耳部症状首发的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎误诊病例1例

李小影，陈建胜，丁晓凯

1.瑞安市中医院 肾内科，浙江 温州 325200；2.温州医科大学附属第一医院 肾内科，浙江 温州325015

抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA）相关性血管炎（ANCA-associated vasculitis, AAV）是指与ANCA密切相关的，多系统累及的自身免疫性血管炎。肾脏是其最常受累器官，比较少见的是眼、耳的受累，如为AAV的早期或首发症状，容易被误诊。我科收治1例以耳部症状首发的AAV病例，于耳鼻喉科治疗2个月余后效果不佳，在开始出现肾脏受累表现后，方诊断为AAV；经免疫抑制治疗后肾功能、耳痛等改善，但遗留双耳听力下降，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，74岁，因“双耳听力下降2个月余，发现血肌酐升高1 d”于2020年12月16日入院。患者2个月余前出现双耳听力下降，以左耳为主，伴少量流脓，耳内搏动性疼痛，无发热，无咯血，无体质量下降，无皮疹，无肉眼血尿，2020年9月28日就诊于瑞安市中医院耳鼻喉科，纯音测听检查提示“混合型耳聋：左耳53 dB，右耳68 dB”（见图1）。2020年10月19日外院中耳乳突CT提示“两侧乳突气化不良，两侧中耳乳突炎”（见图2）。后于外院耳鼻喉科住院治疗，2020年11月10日查血肌酐80 μmol/L，尿素6.47 mmol/L，尿常规示：尿蛋白-，红细胞-。诊断为“急性化脓性中耳炎，混合性耳聋”，先后予头孢地尼、甲硝唑、莫西沙星抗感染治疗，并于2020年11月12日行左鼓膜切开置管术，但此后患者上述症状持续存在。2020年11月23日出现左侧面神经瘫痪。2020年12月16日患者出现咳嗽、胸闷，伴双下肢浮肿，就诊我院查：血肌酐251 μmol/L，尿素氮19.5 mmol/L，白蛋白28.3 g/L，血常规：白细胞10.95×109/L，中性粒细胞比率90%，超敏C-反应蛋白195.7 mg/L，血红蛋白105 g/L。B超：双肾大小形态正常（左肾9.4 cm×5.2 cm，右肾9.6 cm×5.4 cm），右肾囊肿，双肾小结石。拟“急性肾损伤”收入院。体格检查：体温36.0 ℃，血压140/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。外耳道未见异常分泌物，粗测双耳听力减退，两肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，双下肢轻度浮肿。实验室检查：2020年12月16日尿常规：红细胞量23/μL，白细胞量272/μL，蛋白质+；尿白蛋白/肌酐251.7 mg/g；尿培养：阴性；血生化：尿素氮23.2 mmol/L，肌酐332 μmol/L，白蛋白22.3 g/L，前白蛋白＜24 mg/L，肾小球滤过率15 mL/min；血常规：中性粒细胞比率84%，白细胞计数12.36×109/L，血红蛋白87 g/L；超敏C-反应蛋白：186.8 mg/L；血沉93 mm/h；脑钠肽827.96 pg/mL；抗中性粒胞浆抗体：核周型抗中性粒细胞胞浆抗体（pANCA）阳性，髓过氧化物酶（MPO）抗体：++；核胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（cANCA）及蛋白酶3（PR3）抗体均阴性。补体C3 0.76 g/L，补体C4：0.27 g/L，自身抗体系列阴性，免疫球蛋白、血、尿轻链、血清蛋白电泳、免疫固定电泳无异常，肿瘤标志物、输血前免疫均阴性。心超：主动脉瓣退变伴中度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低。胸部CT：两肺感染考虑，两肺气肿，两肺轻度支扩伴慢性炎性改变。泌尿系CT：双肾形态大小正常，右肾囊肿。建议肾穿刺，患者拒绝。

图1 2020年9月28日患者纯音测听检查

图2 2020年10月19日患者中耳乳突CT检查图像

临床诊断：AAV肾损害、急性肾损伤、中耳炎、面神经炎、肺部感染。先后予哌拉西林他唑巴坦针和美罗培南针抗感染治疗，但耳部症状改善不显著。住院期间患者血肌酐升高达367 μmol/L，尿素氮26.8 mmol/L，尿量减少至150～350 mL/24 h，并伴浮肿，活动后胸闷。于2020年12月18日行右股静脉临时管置入术开始血液透析治疗。于2020年12月19日予甲强龙针240 mg静滴5 d后改甲泼尼龙片40 mg每日1次，逐渐减量，静注人免疫球蛋白针每日10 g，共4次；2020年12月18日予环磷酰胺针0.6 g静滴，后改环磷酰胺针0.3 g每半月1次静滴，并逐步减停抗生素。患者尿量逐渐增加至2 000～2 500 mL/24 h，透前血肌酐降至160 μmol/L；于2021年1月23日脱离透析。治疗1个月后，耳部疼痛及流脓症状消失。治疗15个月，甲泼尼龙减量至4 mg每日1次，环磷酰胺针累计总量5.4 g后改予硫唑嘌呤维持治疗。2022年3月25日复查pANCA，MPO抗体均阴性。血肌酐167 μmol/L，尿素氮13.8 mmol/L，血红蛋白119 g/L，超敏C-反应蛋白8.1 mg/L，血白蛋白38.2 g/L，尿常规：蛋白-，红细胞-，24 h尿量1 500～2 000 mL。患者一般情况良好，双耳无疼痛，但双耳听力改善不明显，查体：双耳粗测听力减退。

2 讨论

AAV是一种少见的疾病，在欧洲和北美每年的发病率约为每百万人20例，在亚洲人群中，相对多见；60～70岁为发病高峰[1]。其临床可表现为不规则发热，疲乏，肌肉关节疼痛和体质量下降等非特异性症状。肾脏受累常见，半数以上表现为急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis, RPGN），肾外器官最常受累的是肺脏。其他可有眼、耳鼻咽喉部、消化道、神经系统等受累[2-3]。有研究报道AAV的肾外表现，除肺受累外，有16.7%出现耳受累，表现为中耳炎，听力下降，甚至神经性耳聋[4]。目前对于AAV国际上尚无统一、公认的临床分类诊断标准，ANCA是国际通用的原发性小血管炎的特异性血清学诊断工具，cANCA合并抗PR3抗体阳性和pANCA合并抗MPO抗体阳性用于诊断AAV的特异性均达99%[2]。本病例以耳部症状起病，表现为双耳疼痛，中耳炎，混合型耳聋，期间出现面神经瘫痪；起病初无肾脏、肺脏等其他器官受累的表现，一直于耳鼻喉科就诊，经抗感染等对症治疗，症状未缓解。后因出现急性肾损伤就诊我科，查pANCA合并抗MPO抗体阳性，虽然因该患者拒绝肾穿刺，缺少血管炎病理诊断依据，但结合患者临床表现和特异性的血清学诊断实验室指标，AAV诊断基本成立。予激素联合环磷酰胺冲击治疗，患者耳痛症状缓解，肾功能改善，脱离透析，但病程迁延时间较长，听力改善不明显。

ANCA相关血管炎性中耳炎（otitis media with ANCA associated vasculitis, OMAAV）是一种新的类型的中耳炎。一项来自日本的研究显示OMAAV的临床特点：以顽固性中耳炎伴积液初发，常规治疗如抗生素和鼓膜置管治疗无效，随后出现渐行性听力下降，36%患者伴有面神经瘫痪[5]，与本病例表现类似。耳部表现在AAV中有很多报道，作为早期症状或首发症状起病者近年来报道才逐渐增多，患者多反复就诊于耳鼻喉科，有文献报道平均3个月，最长3年才诊断OMAAV[6]。由于不能及早诊断、及早治疗，而导致永久性听力下降[7-8]。一项回顾性研究显示：从OMAAV发病到开始免疫抑制治疗的中位时间为2个月，故导致10%患者遗留双耳严重听力下降[9]。另有文献报道1例听力下降，发热2周的AAV病例，入院2周后予激素联合硫唑嘌呤治疗，早期治疗后患者听力改善明显[10]。以往研究发现，年龄小、男性、诊断时听力下降水平低和免疫抑制治疗是预测听力预后良好的指标[11]。该患者起病时一直在耳鼻喉科诊治，由于认识不足延误诊断，目前虽肾功能稳定，脱离透析，全身情况恢复良好，但遗憾的是听力下降不能恢复，严重影响患者的生活质量，再次提示以耳部症状首发的AAV及早诊断并及时治疗非常重要。

目前糖皮质激素联合环磷酰胺仍是治疗AAV的标准方案。尤其合并严重的肾脏损伤，主张用大剂量激素联合环磷酰胺冲击治疗。静脉注射环磷酰胺（10～15 mg/kg）与每日口服环磷酰胺在诱导缓解率和复发率方面均相似，但静脉冲击治疗的累计剂量少，引起的不良反应更少，近年来越来越被推崇[12]，本患者糖皮质激素联合环磷酰胺强化治疗期间未出现感染、肝功能异常、骨髓抑制等不良反应，耐受性良好。

总之，要提高对AAV的认识，当患者以眼、耳表现首发，或对常规治疗症状不能改善时，特别是中老年患者，应警惕该病，及早行ANCA系列检查，达到早诊断、早治疗，改善患者的预后，提高患者生活质量。