执行功能训练对学龄期注意缺陷多动障碍儿童的干预效果

丁玲，张宇，陈明黎，黄丽娜

温州市人民医院 儿童保健科，浙江 温州 325000

注意缺陷多动障碍（a t te n tio n deficit hyperactivity disorder, ADHD）是常见的神经发育障碍，我国儿童患病率为6.26%（约2 300万人），主要表现为与年龄不相符的注意力不集中、不分场合的活动过度和行为冲动，对患儿的学习、生活和社会交往等方面产生消极影响[1]。执行功能是个体在完成复杂任务或实现特定目标时，不断自我调节，以灵活、优化方式控制多种认知加工并协同操作的高级认知功能[2]。目前大多数研究者认为ADHD患者存在着执行功能缺陷，而执行功能受损是ADHD的核心缺陷[3-4]。尽管药物能快速有效地缓解ADHD症状，但对执行功能的改善效果有限，另外药物治疗的局限性包括可能存在的不良反应、部分患者无效或效果欠佳、长期疗效的不确定等[5-6]。目前国内关于学龄期ADHD儿童执行功能训练的相关报道较少，基于此，本研究的目的是探讨针对儿童多种执行功能成分的执行功能训练是否会对ADHD缓解以及长期预后带来更大的帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年9月至2020年10月温州市人民医院儿童保健科60例ADHD患儿为研究对象。入组标准：①符合美国《精神障碍诊断与统计手册》第5版（DSM-V）的诊断标准[7]，由2名副主任医师以上的儿童发育行为专科医师确诊；②年龄7～12岁；③韦氏儿童智力量表中国修订本（WISC-CR）[8]测验总智商≥85分；④本次治疗前未接受药物或其他相关干预；⑤患儿及父母能承诺保证全程参与，并完全依从医护人员要求完成培训和测试评估。排除标准：①精神障碍、抑郁障碍、双相情感障碍等精神疾病；②广泛性发育障碍、孤独症谱系障碍等神经发育性疾病；③头部外伤、癫痫等神经系统疾病以及严重躯体疾病等；④研究期间拒绝参与或中途退出者。本研究经医院伦理委员会批准（审批号：LS2019-56），所有儿童及其父母均自愿同意参加本研究，并由父母签订知情同意书。

1.2 研究方案 本研究是一项随机单盲对照研究，对符合入组标准的患儿按照随机数字表法分为执行功能训练组和父母培训组，研究采用单盲，即评估者盲法评估，评估者为经过心理学专业培训的医师，不参与研究设计，对患儿的分组及治疗状况不知情。干预前对患儿进行注意力多维度测试、SNAPIV量表及Conner’s儿童行为量表评估，测验后2组分别进入干预治疗，完成12周治疗后对2组患儿再次进行上述测评，为观察干预方案的长期疗效，随访远期预后情况，于12周干预结束后1年再对患儿进行以上相同的测试，并对实验结果进行分析。

1.3 干预方法

1.3.1 执行功能训练：采用线上课程和线下儿童团体教学结合的形式进行执行功能培训，培训过程包括每周1 h的12次课程，参与者每周参加1次60 min的课程，儿童40 min，教导他们所缺乏的执行功能，比如抑制能力、工作记忆、计划和时间管理能力、认知灵活、组织条理等。第一次和最后一次课程仅限家长参加，中间10次课程家长每次20 min，指导家长在课程之间帮助孩子完成培训手册中的家庭作业。所有的孩子需要参加中间10节课，并被要求课间在父母的帮助下完成培训手册中的作业。布置课间作业的目的是让孩子将培训中学到的知识运用到日常生活中，提高培训效果。内容提纲见表1。

1.3.2 父母培训：采用网络线上集体授课的形式，每周1次课程，每次1 h，为期12次。通过循序渐进的方式，帮助父母认识ADHD的病因、临床表现、功能损害和治疗原则；教会父母亲子互动技巧以及如何管理帮助孩子，通过改变家长抚养教育孩子的方式，以期望达到改善ADHD症状的目的。培训以BARKLEY教授的《亲子成长八步法》[9]作为核心内容，根据国内家长的情况作出部分调整，内容提纲见表1。课程期间为保证效果和家长的投入度，课程设计中安排了家长参与交流互动，并在课后围绕每次讲课内容结合患儿自身情况展开讨论。

1.4 观察指标

1.4.1 注意力测试：使用儿童注意力测试仪（NJ22，上海浩顺科技有限公司）对患儿进行注意力多维度的测试，包括稳定性、转移性、广度性、分配性。系统自动将测试结果与系统内数据库结果作比较，生成诊断性报告，显示被测儿童注意力各个维度的具体情况。

1.4.2 SNAP-IV评估量表[10]：采用SNAP-IV量表父母版评定患儿病情，该量表由26个条目组成，每个条目按四级评分，评价症状发生的频率以表示严重程度，得分越高，提示症状越严重。该量表具有良好的信、效度，Cronbach α系数为0.95，全量表重测信度为0.68，各条目重测信度为0.24～0.76。

1.4.3 Conner’s儿童行为量表[10]：采用Conner’s量表父母问卷评定患儿行为问题表现，该量表共48个项目，每条项目按0（没有）～3级（非常多）四级评分。最后评定出6个因子：品行问题、学习问题、心身障碍、冲动/多动、多动指数、焦虑。该量表具有良好的信、效度，Cronbach α系数为0.93，全量表重测信度为0.59，各条目重测信度为0.33～0.78。

1.5 统计学处理方法 使用SPSS25.0软件进行统计分析，计量资料用±s表示，2组年龄、言语智商、操作智商、总智商差异比较采用t检验，2组不同时间注意力测试、SNAP-IV量表评分、Conner’s行为评定量表各项目评分差异比较采用重复测量资料的方差分析，组间两两比较采用LSD法，计数资料数据用例数和百分比表示，2组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基础资料 入组ADHD儿童60例，研究过程中脱落4例，最终完成研究56例，其中执行功能训练组27例，父母培训组29例。2组患儿的性别、年龄、ADHD 亚型、智商、父母的年龄、文化程度、职业以及父母关系的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表2。

表2 2组患儿的基本情况比较

2.2 2组患儿不同时间点注意力测试比较 治疗前，2组患儿注意力测试各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗12周后、治疗后1年，执行功能训练组注意力测试各项评分均高于父母培训组，差异有统计学意义（P＜0.05）。执行功能训练组不同时间点差异有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较显示，治疗12周后和治疗后1年各项评分高于治疗前，治疗后1年各项评分低于治疗12周后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患儿不同时间点注意力测试各指标比较（±s，分）

表3 2组患儿不同时间点注意力测试各指标比较（±s，分）

与治疗前比：aP＜0.05；与治疗12周后比：bP＜0.05

指标 组别 n 治疗前 治疗12周后 治疗后1年 F P稳定 执行功能训练组 27 44.04±10.39 58.81±18.99a 51.70±11.84ab 15.909 ＜0.001父母培训组 29 43.59±11.04 46.76±11.87 45.41±9.30 1.651 0.209 F 0.025 8.240 4.925 P 0.876 0.006 0.031广度 执行功能训练组 27 32.04±12.95 44.44±15.28a 39.48±9.18ab 10.773 0.003父母培训组 29 31.03±10.81 35.34±13.56 33.28±9.22 2.283 0.141 F 0.099 5.575 6.359 P 0.754 0.022 0.015分配 执行功能训练组 27 56.00±24.05 74.81±14.92a 65.59±13.59ab 11.164 0.003父母培训组 29 55.07±27.67 56.03±14.60 55.76±12.51 0.021 0.885 F 0.018 22.643 7.952 P 0.894 ＜0.001 0.007转移 执行功能训练组 27 47.48±20.31 62.37±16.41a 58.19±12.63ab 7.153 0.009父母培训组 29 47.97±26.01 51.83±19.14 49.24±15.67 0.446 0.515 F 0.006 4.862 5.483 P 0.939 0.032 0.023注意力总分执行功能训练组 27 40.61±8.95 53.95±7.42a 47.31±6.36ab 44.420 ＜0.001父母培训组 29 39.77±9.94 42.31±8.04 41.07±6.08 1.045 0.315 F 0.109 31.567 14.059 P 0.742 ＜0.001 ＜0.001

2.3 2组患儿不同时间点SNAP-IV量表评分比较

通过比较SNAP-IV量表中各项目评分，治疗前2组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后、治疗后1年，执行功能训练组各项评分均低于父母培训组，差异有统计学意义（P＜0.05）。执行功能训练组不同时间点差异有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较显示，注意缺陷项目评分治疗前大于治疗后1年和治疗12周后，治疗后1年大于治疗12周后，差异有统计学意义（P＜0.05）；多动/冲动、对立违抗两项评分，治疗12周后与治疗后1年均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗12周后与治疗后1年差异无统计学意义（P＞0.05）。父母培训组对立违抗项目评分不同时间点差异有统计学意义（P＜0.05），治疗前大于治疗后1年和治疗12周后，治疗后1年大于治疗12周后，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组患儿不同时间点SNAP-IV量表各项目评分比较（±s，分）

表4 2组患儿不同时间点SNAP-IV量表各项目评分比较（±s，分）

与治疗前比：aP＜0.05；与治疗12周后比：bP＜0.05

指标 组别 n 治疗前 治疗12周后 治疗后1年 F P注意缺陷 执行功能训练组 27 17.85±2.20 14.63±1.98a 15.00±1.82ab 250.034 ＜0.001父母培训组 29 18.69±2.16 18.21±2.11 18.66±2.02 2.572 0.118 F 2.073 42.554 50.299 P 0.156 ＜0.001 ＜0.001多动/冲动 执行功能训练组 27 12.93±2.02 9.67±2.02a 9.74±1.97a 76.307 ＜0.001父母培训组 29 12.45±3.29 12.24±2.82 12.28±2.87 0.769 0.435 F 0.421 15.199 14.661 P 0.519 ＜0.001 ＜0.001对立违抗 执行功能训练组 27 9.11±2.28 6.07±2.17a 6.33±2.29a 123.316 ＜0.001父母培训组 29 9.03±2.32 7.66±1.63a 8.55±1.82ab 24.168 ＜0.001 F 0.016 9.610 16.214 P 0.901 0.003 ＜0.001

2.4 2组患儿不同时间点Conner’s行为量表评分比较 通过比较Conner’s行为量表各项目评分，治疗前2组差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗12周后、治疗后1年，执行功能训练组各项评分均低于父母培训组，差异有统计学意义（P＜0.05）。执行功能训练组不同时间点差异有统计学意义（P＜0.05），进一步做两两比较发现，学习问题、多动指数两项评分，治疗前大于治疗后1年和治疗12周后，治疗后1年大于治疗12周后，差异均有统计学意义（P＜0.05）；品行问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑四项评分，治疗12周后与治疗后1年均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗12周后与治疗后1年差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 2组患儿不同时间点Conner’s行为量表各项目评分比较（±s，分）

表5 2组患儿不同时间点Conner’s行为量表各项目评分比较（±s，分）

与治疗前比：aP＜0.05；与治疗12周后比：bP＜0.05

指标 组别 n 治疗前 治疗12周后 治疗后1年 F P品行问题 执行功能训练组 27 9.37±2.29 7.63±1.69a 7.81±1.96a 26.026 ＜0.001父母培训组 29 9.93±2.67 8.93±2.84a 9.76±2.67b 12.859 0.001 F 0.706 0.426 9.529 P 0.404 0.044 0.003学习问题 执行功能训练组 27 8.52±1.31 6.89±1.05a 7.85±0.99ab 59.824 ＜0.001父母培训组 29 8.55±1.48 8.52±1.53 8.55±1.40 0.054 0.948 F 0.008 21.319 4.590 P 0.930 ＜0.001 0.037心身障碍 执行功能训练组 27 1.07±1.04 0.78±0.93a 0.81±0.96a 5.041 0.010父母培训组 29 1.45±1.09 1.38±1.08 1.41±1.02 0.182 0.834 F 1.733 4.923 5.101 P 0.194 0.031 0.028冲动/多动 执行功能训练组 27 6.74±1.61 6.26±1.20a 6.44±1.37a 5.128 0.020父母培训组 29 7.31±1.39 7.10±1.42 7.24±1.33 1.686 0.205 F 2.018 5.732 4.894 P 0.161 0.020 0.031焦虑 执行功能训练组 27 2.44±1.31 1.44±1.16a 1.59±1.15a 9.674 0.001父母培训组 29 2.34±1.29 2.10±1.26 2.21±1.01 1.092 0.343 F 0.082 4.132 4.503 P 0.776 0.047 0.038多动指数 执行功能训练组 27 14.89±1.98 11.37±1.82a 12.85±1.73ab 325.000 ＜0.001父母培训组 29 14.14±2.36 13.93±2.17 14.07±2.10 0.750 0.447 F 1.689 22.693 5.557 P 0.199 ＜0.001 0.022

3 讨论

ADHD是一种常见的儿童发育行为疾病，它的影响不仅局限于学龄期，常迁延至青春期甚至成年期，作为高患病率的慢性迁延性疾病，ADHD给患者及其家庭、社会都带来巨大的负担[11]。但至今其病因和发病机制尚未完全明确。PENNINGTON等[12]提出的执行功能理论模型从执行功能角度阐述了ADHD的神经心理学功能缺陷，认为ADHD是一种特征性的与前额叶功能失调有关的执行功能损伤综合征，表现为执行功能的抑制、工作记忆、灵活转换、计划、流畅性五个方面的缺陷。尤其以反应抑制和工作记忆能力缺陷为核心，使ADHD患者在临床出现注意缺陷、多动、冲动等症状[12-13]。

而这种执行功能缺陷并不会随着年龄的增长而逐渐改善直至正常，有研究表明，对于童年期诊断为ADHD，随访至成年期仍然诊断为ADHD的患者，依然存在抑制功能缺陷[14-15]。ADHD在儿童时期表现的行为抑制、工作记忆、认知灵活、组织条理等方面存在困难，这些执行功能缺陷则会导致ADHD较差的预后，对儿童在成长中对于完成学业、承担工作、社会交往方面都会有极大的影响，甚至在成年后出现反社会行为、违法犯罪、药物滥用等问题[16-17]。尽管ADHD药物治疗的有效率高达80%左右，可以使ADHD患者异常的行为表现接近或达到正常儿童水平[18]，但脑影像学研究显示药物并不能使脑功能正常化[19-20]。因此对ADHD患儿进行针对执行功能缺陷的干预可能尤为重要。执行功能训练是指针对儿童执行功能的各个方面，如抑制控制、工作记忆、组织计划、情绪管理等进行的一种训练，通过教授孩子缺乏的技能，促使其练习和使用来应对ADHD相关的困难[21]。这种训练方式不同于于父母培训，作为传统的行为干预方法之一，父母培训通过改变环境即家长抚养教育孩子的方式，以此达到改善儿童行为习惯、减轻ADHD症状的效果[22]。

本研究父母培训组治疗12周后，SNAP-IV及Conner’s儿童行为量表评估中的对立违抗、品行问题改善明显，而注意力测试及量表评估中其余项目评分未见好转，提示父母培训对于亲子关系改善较为明显，能增加患儿对父母指令的依从性，但是并没有让其行为正常化，对于儿童本身的注意力、学习问题、多动/冲动等情况并无针对性的改善作用，此研究结果与既往结论一致[23-24]。而执行功能训练组在12周的干预后，患儿注意力测试各个维度以及注意力总分明显提高，ADHD症状和行为也有显著改善，表现在干预后父母对其核心症状的评价即SNAP-IV量表评分中注意缺陷、多动/冲动、对立违抗三项评分均降低，Conner’s父母评分量表各项目评分均明显降低，并且与父母培训组相比，执行功能训练组注意力测试各维度分数更高，量表评估中各项目评分更低，提示执行功能训练对ADHD患儿核心症状以及行为问题的改善更有效。

过去关于执行功能的干预措施大多侧重于训练ADHD儿童单一的执行功能成分，例如工作记忆、反应抑制或认知灵活性。李焱等[25]报道，对ADHD患儿进行计算机辅助执行功能训练，该训练以工作记忆任务为主，训练后父母评分的Conner’s量表中各因子得分下降，提示对ADHD行为问题的有效性。宋蕊等[26]验证了低频度执行功能计算机训练（每周1次，训练8周）的患儿在SNAP-IV量表评估中注意缺陷、多动/冲动、对立违抗项目得分有显著改善。但以上结论尚存在争议，GREEN等[27]研究发现，研究组患儿在完成25次的工作记忆训练后，患儿的学习任务相关行为有所好转，但父母评分的Conner’s量表评估并未出现显著性改变，因此认为训练的有效性只存在于学习相关的行为中。此外，有研究者对计算机化执行功能训练效果的有效性产生怀疑，认为该训练大多针对工作记忆并且是短时记忆，而不涉及多通道、多种成分的执行功能，因此只能改善特定环境中的工作记忆，对ADHD症状和认知功能的影响有限[28-29]。然而，大多数ADHD患者在多个执行功能成分上表现出缺陷，并且这些执行功能在很大程度上与不同的大脑区域有关[30-31]。

因此，针对儿童多种执行功能成分同时进行的训练可能是减少ADHD症状更有效的策略。本研究以非计算机化执行功能训练为干预措施，训练内容包含多种执行功能成分，比如学习合理提要求训练抑制能力；学习制作任务时间表训练计划和时间管理能力；学习列清单训练组织条理能力；学习合理接受拒绝训练情感调节能力等。培训过程需要家长与ADHD患儿共同参与学习，并要求家长在课后生活中不断督促孩子完成执行功能锻炼的任务以及使用这些技巧。研究结果显示12周执行功能训练后，孩子的注意力好转、自控力增强、行为问题以及学习问题均有显著改善。而治疗后1年随访评估显示执行功能训练组注意力测试中各个维度得分、注意力总分均高于治疗前但低于12周治疗后；SNAP-IV量表各项评分均低于干预前，但注意缺陷项目评分较干预12周后有提高，多动/冲动、对立违抗两项评分与干预后差异不明显；Conner’s量表各项评分均低于干预前，但学习问题和多动指数这两项评分较干预12周后有提高，而品行问题、心身障碍、冲动/多动、焦虑与干预后差异不明显。治疗后1年的随访结果显示执行功能训练对ADHD儿童核心症状以及各行为问题的改善不能保持完全稳定的疗效，对于亲子关系、品行问题、情绪问题等方面显示效果能继续保持，在注意力、多动、学习问题方面的改善效果较12周干预后变差，但较干预前仍有明显改善。其可能原因是执行功能训练能让患儿逐步形成自我控制、自我指导、三思而后行的行为习惯，这种行为模式的改变能对ADHD患儿的部分行为症状起到稳定而持久的改善作用，如品行问题、对立违抗、冲动/多动、情绪控制问题等，而患儿的注意力提高、多动及学习问题的改善对认知需求较高，虽然训练可以使以上问题在1年后较干预前有明显改善，然而，这些改善仍不能与12周干预后效果相当。可能12周的执行功能训练不足以使ADHD患儿的认知功能完全正常化，治疗的持续时间需要延长超过12周，可能数十周，也可能在12周治疗后需要从每周1次减少到每两周1次，直至最终每月1次，有待进一步观察。另外，对于此随访结果我们无法判断家庭环境及日常生活问题是否与结果相关，即12周的训练后家长需要在生活场景中不断实施并督促孩子使用这些执行功能技巧，保证训练频率不断练习才能达到效果，而每个个体在干预期后续训练频率存在差异，这可能会影响本次研究结果。

总体而言，本项研究的结果表明针对ADHD儿童多种执行功能成分的训练是一种有效的非药物干预措施，对于ADHD儿童的核心症状、行为问题均有明显改善，并对改善长期预后带来一定的帮助。本研究采用的是随机单盲对照研究，结果使用非盲父母评分的量表作为主要衡量标准，这可能受到父母主观期望的影响。另外本研究样本量偏少，因此，下一步对ADHD儿童进行更大规模的随机对照试验，包括正常儿童及未接受干预的ADHD儿童，严格控制研究过程中存在的各种影响因素，更严谨地探讨执行功能训练对ADHD儿童的疗效以及对远期预后的影响。