替罗非班联合经皮冠状动脉介入治疗对急性心肌梗死患者心室重塑的影响

刘静

(商丘市第四人民医院 内科，河南 商丘 476100)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)可引发心前区憋闷或疼痛感，若未及时治疗，可引起呼吸困难、意识不清甚至休克等严重症状，对患者身心健康造成严重威胁[1]。经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous coronary intervention，PCI)因其创伤小、操作简单、患者术后恢复快等特点成为目前临床救治急性心肌梗死的常用方法，可经桡动脉或者股动脉的途径植入鞘管，通过导丝、导管、球囊以及支架，对病变狭窄的部位进行综合治疗的一种手段[2]。但PCI属于侵入性操作，会激活血小板，增加血小板聚集活性，引起内皮功能紊乱，导致微循环障碍及无复流情况的出现，促进心室重塑，影响心功能恢复，导致患者预后不良[3]。替罗非班为抗血小板药物，可对血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原的结合产生抑制，阻碍血小板聚集及血栓形成，改善机体微循环[4]。推测将替罗非班与PCI联合用于AMI治疗中可能有利于提高治疗效果，改善患者心室重塑与心功能。基于此，本研究就替罗非班联合PCI治疗对AMI患者心室重塑等方面的影响进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料经商丘市第四人民医院医学伦理委员会批准后，选取2017年10月至2020年2月医院收治80例AMI患者，依据随机数表法分为对照组和观察组，各40例。对照组患者男23例，女17例；年龄43～76岁，平均(59.6±4.28)岁；AMI发病时间0.5～3 h，平均(1.46±4.02)h；体质量61～92 kg，平均(74.38±10.19)kg；合并糖尿病15例、高血压32例、高脂血症32例；吸烟25例、酗酒28例。观察组患者男21例，女19例；年龄44～75岁，平均(58.86±7.13)岁；AMI发病时间0.5～4 h，平均(1.09±0.41)h；体质量59～90 kg，平均(74.57±12.61)kg；合并糖尿病17例、高血压35例、高脂血症33例；吸烟23例，酗酒29例。两组资料对比分析，差异无统计学意义(P>0.05)，有可对比性。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①符合AMI诊断标准[5]，且经超声心动图、心电图等检查确诊；②具备PCI术适应证；③可耐受替罗非班治疗；④凝血功能正常；⑤患者及家属对本研究知情并签署同意书；⑥意识清晰，可配合完成研究相关调查；⑦首次发病。(2)排除标准：①精神状态异常；②伴有其他重大疾病；③依从性差，无法完成研究治疗及相关调查；④合并传染性疾病；⑤既往存在冠脉介入治疗手术史；⑥存在动静脉畸形、颅内肿瘤、颅内出血及急性心包炎史；⑦入院前1个月内存在主要器官手术史或卒中史。(3)剔除标准：①治疗后6个月内因各种原因病死者；②治疗后6个月失访者；③治疗中途转院者；④治疗中途患者或家属要求退出者。

1.3 治疗方法对照组接受PCI手术治疗，术前口服阿司匹林肠溶片300 mg(生产厂家Bayer Vital GmbH，注册证号H20130340)、氯吡格雷600 mg(生产厂家Actavis Group PTC ehf，注册证号H20140966)或替格瑞洛片180 mg(生产厂家AstraZeneca AB，注册证号H20171079)；术中静脉注射肝素钠(河北凯威制药有限责任公司，注册证号H20153264)100 U·kg-1；术后每日口服阿司匹林肠溶片100 mg以及氯吡格雷75 mg或替格瑞洛片180 mg。观察组接受替罗非班联合PCI治疗，术前口服300 mg阿司匹林、600 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛片，给予负荷量盐酸替罗非班(生产厂家Correvio Australia Pty Ltd，注册证号H20150589)，剂量为10 μg·kg-1，于3 min内静脉注射完毕后以0.15 μg·kg-1·min-1速率持续静滴36 h；术后用药方案同对照组患者。

1.4 观察指标(1)心功能指标：采用武汉凯进医疗技术有限公司生产的KAI-X10型彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者治疗前、治疗后6个月时的心功能指标，包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心输出量(cardiac output，CO)、心脏指数(cardiac index，CI)。(2)记录两组患者治疗前、治疗后6个月时的心室重塑相关指标，包括左心室收缩末期内径(left ventricular end-systolic dimension，LVS)、左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVD)、室间隔(interventricular septum，IVS)、左心室质量指数(left ventricular mass index，LVMI)。(3)不良心血管事件：观察两组患者术后6个月内心力衰竭、心律失常、再发非致死性心肌梗死、心源性休克等发生情况。

2 结果

2.1 心功能指标治疗前，两组LVEF、CO、CI指标水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组LVEF、CO、CI指标水平较治疗前高，且观察组较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者心功能指标水平对比

2.2 心室重塑指标治疗前，两组LVS、LVD、IVS、LVMI指标水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后6个月，两组LVS、LVD、IVS、LVMI指标水平均较治疗前低，且观察组较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组心室重塑指标比较

2.3 不良心血管事件治疗后6个月内，相较于对照组，观察组不良心血管事件发生率较高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组不良心血管事件对比(n，%)

3 讨论

AMI具有起病急、发病快、病情重、变化快、致死率较高及并发症多等特点，严重威胁患者的身心健康[6]。PCI治疗虽可迅速开通心肌阻塞血管，重建血运，维持机体血流稳定，但术中血栓破裂、脱落可能会刺激缩血管因子的释放，引起冠脉微血管痉挛，还会促进血小板聚集，形成微血栓堵塞血管，从而引起心肌微循环障碍，导致心肌无复流，促进心室重塑，影响患者术后恢复[7-8]。因此，临床需在AMI患者行PCI治疗的同时采取其他措施辅助治疗，改善患者心肌微循环，提高治疗效果，改善患者预后。

本研究结果显示，治疗后6个月，观察组患者心功能指标水平较对照组高，心室重塑指标水平较对照组低，表明应用替罗非班联合PCI治疗不仅能减轻AMI患者PCI术后心肌损伤，还能优化心功能，抑制心室重塑。分析原因在于，对于AMI患者的治疗，心肌再灌注是主要手段，而引起心肌梗死发生的病理基础是斑块破裂形成的血栓，引起冠状动脉完全或不完全阻塞[9]。直接PCI手术常发生远端血管的血栓性阻塞以及心肌缺血的再灌注损伤，也会导致心室重塑的发生[10]。替罗非班是一种常见的抗凝血药物，能够通过阻断纤维蛋白原α链上的RGD序列的结合或阻断血管性血友病因子与血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体结合的方式阻断血小板聚集通路，对微血栓的形成产生抑制，改善心肌组织血液循环，抑制因心肌无复流引起的心室重塑情况，从而改善心功能及心室重塑指标水平，促进患者术后恢复[11]。此外，替罗非班在静脉注射后5 min即可起效，且作用时间可持续3～8 h，可有效防止AMI患者心脏缺血情况的发生，从而达到改善患者心功能及心室重塑的作用[12-13]。

本研究中两组不良心血管事件发生率对比，观察组较低，表明替罗非班联合PCI治疗能够减少AMI患者不良心血管事件的发生。分析原因在于，作为一种人工合成的小分子非肽类仿制品，替罗非班的主要作用为抑制血小板聚集、稳定斑块，还能促进已经聚集的血小板解聚，从而降低血栓负荷及远端微血栓的形成，减少再发非致死性心肌梗死、心律失常等不良事件的发生[14]。此外，替罗非班还能促进血管内皮生长因子的形成，刺激血管内皮细胞增殖与迁移，从而改善血管舒缩功能，增加心肌细胞血流灌注，降低心肌细胞缺血、缺氧性损伤程度，进而改善心功能，减少不良心血管事件的发生[15]。

综上所述，替罗非班联合PCI治疗能够有效改善AMI患者心功能及心室重塑，降低不良心血管事件发生风险，促进患者快速恢复，值得推广应用。但本研究也存在一定局限性，如未观察替罗非班与PCI联合治疗AMI患者时，替罗非班用药剂量的不同对治疗效果产生的影响，且未分析对不同发病时间AMI患者的效果，今后还需纳入不同发病时间段AMI患者，使用PCI联合不同剂量替罗非班进行治疗，以便确定替罗非班治疗AMI患者的最佳剂量。