基于共现网络国际视野下DRG研究知识图谱分析

邵慧丽

(商丘市第一人民医院 病案科，河南 商丘 476000)

近年来，公立医院改革和医保支付方式改革不断深入推进，基于价值医疗理念，通过卫生技术评估加强医疗成本与医疗质量管控，推广整合性服务，控制医疗费用不合理增长，提升资源配置效率[1]。为控制医疗费用不合理增长，约束在医疗服务中占据主导地位的医疗服务供方行为，国际上广泛应用疾病诊断相关分组(diagnosis related group，DRG)作为医保支付方式、衡量医疗安全与服务质量、推动医院管理的重要工具[2]。DRG作为一种新的支付工具，侧重于以病例组合为单位，通过区域定额支付标准的制定达到医疗资源利用标准化，这时DRG不仅仅是一种支付工具，更是卫生制度的革新。DRG可激励医疗机构成本控制，发挥医保支付的激励约束作用。在各统筹区域发展不均衡不充分的情况下，国家推出利用大数据体现治疗方式的导向作用的DRG，其出现具有比较重要的现实意义。推进支付方式改革在于保证医疗质量的前提下控制住院费用不合理增长。

共现网络是通过对知识单元间的抽取揭示科学研究知识结构之间的相互关联，进而反映学科特点[3]。共现网络中，点代表频次，边代表关联度，以点和边构成知识网络与知识关联。本文基于国际视角，对DRG研究动态进行梳理，掌握DRG研究前沿、研究趋势及发展脉络，以期为我国医疗支付方式改革提供支撑和参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源以Web of Science核心集(SCI-E、SSCI、CPCI-S 和CPCI-SSH)为数据来源，检索策略为：TS=“diagnosis related groups”或TS=“diagnosis related group”或TS=“diagnosis-related groups”或TS=“diagnosis-related group”，文献类型选择“Article”，检索时间段为1981—2021年，检索日期为2021年8月5日，进行归一化和数据去重清洗后，共得到有效检索记录2 731条。

1.2 研究工具借助基于Java平台的可视化分析工具VOSviewer、CiteSpace绘制DRG研究的知识图谱，以确定国际视野下DRG研究主题和研究态势。VOSviewer、CiteSpace是在文献计量学、数据可视化背景下发展起来的科学引文分析工具，通过可视化手段呈现科学知识结构、规律和分布情况等科学知识图谱共现网络，从而快速锁定学科领域中的重点知识节点。

2 结果

2.1 时间分布国际视野下DRG研究总体呈现上升趋势，Web of Science检索记录发现，1981年美国Burik D发表在《Hospital & Health Services Administration》为最早的一篇有效检索记录，成为DRG研究的开端。有效记录大致可以分为以下几个阶段：1981—1990年初步探索阶段，文献量占比3.77%；1991—2002年萌芽阶段，文献量占比19.74%；2003—2013年潜在阶段，文献量占比34.27%；2014年至今为发展期，文献量占比42.22%，见图1。

图1 DRG研究文献量分布图

2.2 合作网络分析国家合作网络分析发现，有美国、德国、英国、法国、澳大利亚、意大利、西班牙、加拿大、瑞士等合作中心，而我国的合作力量主要来源于美国、澳大利亚、法国、加拿大、英国、瑞典、西班牙等7个国家，从节点中心性可以看出研究力量分布不均衡，美国、德国两大中心研究力量远超其他国家。虽然与美国、德国、澳大利亚相比我国DRG起步较晚，DRG付费探索的实践一直没有停止，出现过4个“争鸣”主流版本BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG和C-DRG，而CHS-DRG的制定是我国DRG付费国家试点顶层设计完成的重要体现。见图2。机构共现分析发现，DRG相关的研究机构类型主要是大学，合作强度最大的是美国的哈佛大学、波士顿大学和埃默里大学，加拿大的多伦多大学和卡尔加里大学，德国的明斯特大学，瑞士的巴塞尔大学7个学术机构，这7个机构为主要的合作中心。Web of Science中，中国的研究力量主要是北京大学、同济大学、首都医科大学、北京医院等。见图3。

图2 国家合作网络

图3 机构合作网络

2.3 知识基础分析DRG研究呈现出多学科交叉融合，涉及卫生保健、卫生政策与卫生服务、公共环境与职业卫生、经济学、卫生信息学、计算机科学、工程学、公共管理等，以及内科学、外科学、护理学等专业(图4)。大数据时代，完善的信息系统为DRG支付实现与信息安全提供技术支撑，成本控制和预算管理、绩效考核等经济学领域与DRG协同发展。同时，DRG费率、支付标准等模型的建立也将有助于丰富卫生经济学、卫生信息学等相关理论。

图4 学科共现网络

2.4 研究热点共现分析关键词共现网络反映领域内研究热点和共现关系，是文献研究主题与内容的概括与总结，节点频次和中心度越大代表其在共现网络中的影响度也越高，共现频次越高，节点显示越大。除DRG外，cost(费用)、mortality(死亡率)、quality(质量)、management(管理)、length of stay(住院日)等关键词的频次和中心度都很高，是自1981年以来DRG研究的热点，见图5。基于共词网络的关键词聚类共分为8类，分别是住院、重症监护、费用分析、疾病诊断相关分组、管理数据、严重程度、费用、外科手术，见图6。研究热点主要集中于3个方面。(1)DRG作为风险调整工具在医院管理与卫生经济方面的应用研究，包括医院绩效评价和成本管理、死亡率与疾病风险等流行病学研究，该部分关键词节点均较大，说明学者对此方面的关注度与热度均较高。(2)DRG在定额预付费方面的应用，一是DRG-PPS对缩短平均住院日、住院费用等方面的影响[4]；另一方面是DRG-PPS对服务质量的影响。DRG用同一标准监督和指导质量差距，不仅可比较不同医疗机构医疗质量和效率，也可评价医疗机构科室之间和诊疗组之间提供的服务质量和服务绩效，如CMI可比较不同评价对象技术难度。(3)DRG在疾病危重度方面的应用探索，即DRG在危重症经济方面减轻患者经济负担的意义[5]。

图5 关键词共现网络

图6 研究热点聚类

2.5 DRG研究前沿与发展趋势用时间线图和膨胀词探测分析DRG研究前沿与发展趋势。在时间线图分析中，相同聚类的关键词在同一水平线上，故可以清晰地得到各个聚类中关键词随着时间的演变过程(图7)。而膨胀词探测可用来度量变量值短期内更深层变化(图8)。1981—2021年共探测到58个突现词，近5年来18个突现词中readmission(再入院)强度最大(8.78)，其次是bundled payment(打包支付，6.9)、trend(趋势，6.7)、clinical coding(临床编码，6.36)、total hip arthroplasty(全髋关节置换，5.43)等。这些突现词反映了1981—2021年DRG研究前沿及发展脉络。近年来，重症监护、费用、管理数据、安全性方面研究不太突出，而医院方面的研究前沿主要是经济评价与临床编码。病案首页作为DRG分组的主要来源，而临床编码又是病案首页的组成部分，其质量影响分组与评价效果，成为主要的研究方向，同时，DRG研究呈现本土化特征，比较和约束医疗服务供方的行为。

图7 关键词演变时间线图

图8 近5年来膨胀词探测图谱

3 讨论

本文应用VOSviewer、CiteSpace文献计量学工具对DRG研究进行了分析，展示了国际视野下DRG研究的时间分布、合作网络、知识基础，并探索近40年来DRG研究领域热点、前沿及发展趋势演进过程。

3.1 DRG研究进程政策导向性国际上对DRG的研究从未间断，研究量呈现阶段性上升，出现阶段性高峰，与各国卫生体制政策演进密切关联。DRG最先产生于美国，1983年美国将DRG预付制应用于CMS购买医疗服务后受到广泛关注，随后，DRG被越来越多的国家和地区引进和应用，研究量也相应增长，1985年出现第1个研究高峰。之后，1988年澳大利亚改良美国DRG系统并在联邦政府的支撑下催生澳大利亚特色的AR-DRG产生，1991年出现第2个研究高峰。2003年，日本开始在三甲医院实行基于DPC的定额支付，德国InEK在美国和澳大利亚系统的基础上开发了适合德国的G-DRG系统，欧洲、亚洲逐渐展开深入研究，2003年为DRG研究一个新的开端和高峰。我国早在20世纪80年代就开始了DRG付费可行性探索，伴随着经济体制改革和医疗付费改革的推进，研究热度明显增加，DRG研究进入成长期，但与国际相比仍有一段差距。

3.2 医疗机构作为DRG实施主体研究力量有待加强国外DRG研究较早，就研究力量而言，DRG主要研究机构是大学，美国占主体，其次是德国、澳大利亚，相比其他国家，我国DRG研究起步较晚，与其他国家合作甚少，有待进一步加强与国家合作，借鉴国际经典经验，以适应我国深化医保支付制度改革的新要求。医疗机构作为DRG实施主体，DRG研究有待形成以大学为指导的医疗机构为中心的研究态势。

3.3 DRG研究学科交叉渗透与协同发展DRG分组是一项系统工程，关系到资源再配置，渗透着生物、信息等前沿学科的交叉融合，研究方向主要趋向于基于DRG的流行病学领域。医学的发展依赖于科学的进步，基于DRG的多学科交叉专家队伍与卫生技术评估程序，使学科融合与整合发展为中心化模式。对医疗机构而言，通过DRG分组分析与调整病组结构，筛选优势病组，打造优势学科，优化医疗机构学科建设。

3.4 DRG研究热点丰富，研究前沿与发展脉络突出

3.4.1再入院风险的识别和对医疗服务质量与医疗安全的影响 国际上学者对医疗质量安全方面的影响研究主要集中在死亡率、生存期、再入院、风险调整等方面，死亡风险和疾病严重程度调整因素作为围手术期风险衡量标准的验证。国际学者对DRG对再入院的影响持不同态度，Dimitrios等[6]认为特定的医疗保险严重程度疾病诊断相关分组代码增加了胰十二指肠切除术后30 d计划外再入院的可预测性，DRG分类算法可以更准确地识别再入院风险较高的患者。Kim等[7]认为韩国强制实施DRG支付制度后阑尾切除术患者再入院率明显降低。Kutz等[8]则认为瑞士DRG的实施似乎与再入院率的增加有关。因此，需要在医保支付方式改革中不断调整、完善DRG，加强医疗质量的监管，积极探索新技术、新项目的开展。

3.4.2打包支付与价值医疗导向 国际视角下，基于价值的整合性医疗服务体系成为研究热点之一，也将成为未来发展主流。价值医疗的基本理念是追求最高性价比的医疗服务[9]。综合考虑医疗成本、医疗效果和患者需求，强调在保障医疗质量的基础上重点保护患者利益，不仅仅是为了降低成本和以服务提供为主，而是从患者需求出发，即以较低成本或者等量成本取得医疗质量或医疗效果最大化，通过医疗效果或者医疗质量与医疗费用进行测量。

大健康理念下，从按项目和服务单元支付转向DRG支付，即从重服务量转向重高价值的医疗服务，减少过度医疗行为，推广整合性服务和多学科诊疗模式，提升资源配置效率，建立以价值为导向的医疗支付体系。其整合性在于医疗卫生服务提供的全过程即一体化诊疗模式。医疗支付方式改革的主流DRG是推动医院迈向价值医疗与精细化管理的重要方式，是医院实现从粗放式到精细化管理模式转型的必然选择。DRG可更好地实现医疗服务价值。

3.4.3驱动成本效益与精细化管理 DRG支付方式改革激发了医疗机构的内生动力，通过临床实践与成本预算和成本管理更好地建立有效的成本效益[10]。对促进医院精细化管理、优化资源配置、提升医院治疗效率和诊治能力有明显的推动作用。患者治疗成本得到控制，同时医保基金总额的控制利于发挥医保基金战略性购买和价值购买的导向作用。而衡量价值驱动的结果工具与降低成本和优化诊疗效果之间密切关联，以确定成本和结果的高可变性[11]。医院可以通过DRG更好地控制成本，从而建立一种按分类和分组支付的模式[12]。DRG的目标是医院筹资和预算、成本核算和质量保证，国际上最常用于总额预算，除了基于DRG的补偿，进一步的质量保证也是必要的，德国自2003年开始计划DRG偿付覆盖所有的住院病例，这在国际上也是一项开创性的挑战[13]。在医疗机构管理实践中，DRG支付方式改革要求其不断提升精细化管理水平，建立自上而下的成本数据分析与管理、成本核算机制，量化医疗质量、重视临床专科考核与评价。

3.4.4辩证使用DRG与DRG数据源管理 在国际视野下，DRG既是一种医疗管理工具，也是一种相对科学合理的质量评价方法，我国DRG研究时间尚不长，在借鉴国外DRG的基础上，在分组机制、医疗质量监控、实施效果评价等方面尚需关注本土化特征，以适应我国实际的DRG分组方案、医改形势和医院发展的需要。DRG分组预付可能导致增加院外费用增加、低标入院、分解住院、推诿患者等风险，因此在医疗支付方式改革中，辩证地使用DRG。注重规范诊疗和临床路径管理进一步规范医疗行为，医院的发展转向成本管理理念，促进医院精细化管理和运营效率提升。另外，病案首页数据质量是DRG合理准确运行的基础，其直接影响分组效果和数据评价的客观性，因此应做好DRG数据源管理，重点关注未入组、高倍率、低倍率等，倒逼医疗机构加强内部数据质量管理。医院管理紧跟政策，DRG成本核算、盈亏分析、核心指标动态调整等机制助力战略管理与策略创新，引导病种结构的调整和优化，促进医疗、医保、医药三医联动，与公立医院高质量发展同频。