基于侧貌的额部形态规律研究

丁思齐，郑秀云，邢 田，刘小郁，吴婷婷

正畸患者的主诉尽管多为矫正不整齐的牙齿排列，但更深层是出于面部审美的考虑[1-3]。口腔正畸学不仅是医学专科，还涉及美学内容，1989年安徽医科大学口腔系的学者就率先提出“口腔医学美学”的概念[4]，而随着经济社会的发展，患者的审美意识也有所提升[5]。审美既是“统一”也是“多样”的。了解不同人群的容貌审美偏好，对正畸医师来说尤为重要。目前常用的侧貌软组织评估方法如Holdaway[6]和Legan et al[7]分析法忽视了额部在面部整体协调性及审美评价中的重要作用，目前尚缺少基于侧貌审美的额部形态规律评估方法。

该研究旨在探究侧貌前额的一般规律，并量化可能存在的差异。通过对侧貌前额一般规律的掌握，指导正畸临床实践，充分结合患者的个体容貌特征，创建面部最美观协调的侧貌前额与面下1/3关系，创造“个性美”。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取2016年1月-2021年8月于安徽医科大学附属口腔医院正畸科就诊的患者资料，包括人口统计学资料(性别、年龄、籍贯)和临床资料(矢状骨面型、X线头颅侧位片、90°标准侧貌照)。本研究最终共纳入患者262例，年龄范围为5～48岁，平均年龄(17.230±6.356)岁。其中男性103例，平均年龄(16.860±6.532)岁；女性159例，平均年龄(17.470±6.249)岁。相关伦理经安徽医科大学附属口腔医院伦理委员会批准通过(批准号：T2020008)。

1.1.1纳入标准 ① X线头颅侧位片与90°标准侧貌照拍摄于同时期；② X线头颅侧位片要求：被检者直立，头颅肌肉自然放松，两眼平视正前方，上下牙列正中接触，上下唇自然闭合。两侧机械耳塞对合良好，双侧下颌下缘相差不超过5 mm，软硬组织影像清晰，对比度良好；③ 90°标准侧貌照要求：面部正中矢状面与背景面平行，眶耳平面与地面平行;面部肌肉自然放松，头发梳到耳后，额头和耳廓充分暴露、无遮挡，发际清晰；牙列自然接触；镜头与外耳高度水平一致。④ 籍贯为安徽省。

1.1.2排除标准 ① 做过面部整形美容手术；② 患有面部发育不全或其他影响面部发育的全身性疾病；③ 曾有正畸治疗史；④ 面部有严重外伤和手术治疗史；⑤ 病历资料不完整。

1.2 方法

1.2.1图片重叠方法 将90°标准侧貌照与X线头颅侧位片进行严格重叠。重叠标准如下:侧位片上的软组织眉弓、鼻梁、鼻尖、上下唇、颏部等外轮廓突出部位与照片上相应部位恰当重叠，同时确保侧位片上的骨组织结构，如眼眶、上下牙列咬合面和枕骨轮廓等，处于侧貌照片上对应位置。图1为图像重叠示意。

图1 X线头颅侧位片与90°标准侧貌照的重叠示意图

1.2.2侧貌前额突度的测量方法 以侧貌发际点(额发际线与正中矢状面的交点)和软组织鼻根点(位于鼻上部，软组织侧面上相应的鼻根点)为参考点。两点连线的平行线上与侧貌前额外轮廓相切的点即定义为侧貌前额最凸点，侧貌前额突度值用两平行线间的直线距离来表示，单位为cm。定点及连线如图2所示。按照上述定义方法将重叠后的图片储存，使用Image J软件描画点线并测量线距。以X线头颅侧位片的定位比例尺为标准距离，测量全部病例的侧貌前额突度值。图像的重叠、定点和描线由同一位接受了严格训练的研究人员独立完成。两位研究人员分别测量每例患者资料3次，取6次测量的平均值作为前额突度的最终数值。

图2 侧貌前额突度的测量定点及最凸点的确定方法

1.2.3侧貌前额外形的研究方法 在如前所述的两平行线间描画额部的外轮廓，用颜色填充如图3所示的额部区域来表示侧貌前额的外形。为探寻规律，对侧貌前额外形及前额最凸点位置间的关系进行分类探究。图像的线描由同一位研究人员独立完成。

图3 侧貌前额外形的绘制方法示意图

2 结果

2.1 侧貌前额的突度首先分别按照性别、年龄及矢状骨面型进行分组，对各组的侧貌前额突度值进行分析。为方便统计，将年龄进行阶段划分：3～12岁为儿童阶段，13～17岁为青少年阶段，18岁以上为成人阶段。结果表明，女性的侧貌前额较男性凸，二者间差异有统计学意义(P<0.001)；不同年龄段及矢状骨面型组间的差异无统计学意义(P=0.529，P=0.251)，见表1。

表1 不同分类下的侧貌前额突度值

在同性别内分别进行年龄和矢状骨面型的二次分类：随着年龄的增长，男性侧貌额突度逐渐增大，成人与儿童和青少年阶段的差异有统计学意义(P=0.011，P=0.035)；女性侧貌前额突度随年龄的增长呈显著降低趋势(P=0.004，P=0.024)，见表2。而矢状骨面型对同性别的侧貌额突度无显著影响(P=0.869，P=0.198)，见表3。

表2 年龄阶段对不同性别及矢状骨面型的侧貌前额突度影响

表3 矢状骨面型对不同性别及年龄阶段的侧貌前额突度影响

在各年龄段内分别进行性别和矢状骨面型的二次分类：在儿童和青少年阶段，侧貌额突度在两性间差异有统计学意义(P<0.001，P<0.001)，女性更为前凸，成人阶段的两性额突度差异无统计学意义(P=0.985)，见表4；同年龄段中不同的矢状骨面型组间额突度差异无统计学意义(P=0.775，P=0.808，P=0.276)，见表3。

在同一类矢状骨面型中分别进行性别和年龄的二次分类，结果显示：年龄在各骨面型组内对侧貌额突度无显著影响(P=0.888，P=0.718，P=0.393)，见表2。但性别是影响Ⅰ类和Ⅱ类骨面型分组中侧貌额突度的因素(P=0.002，P<0.001)，见表4，各组女性侧貌额突度均大于男性，差异有统计学意义(P=0.002，P<0.001)。

表4 性别对不同年龄阶段及矢状骨面型的侧貌前额突度影响

2.2 侧貌前额外形的一般规律通过对前额外形的描绘，发现两性的前额外形规律不尽相同，但同性别个体间具有相似的表现。图4A展示了两性前额局部外形的典型表现。根据侧貌前额的这类形态趋势，绘制了男女性的侧貌整体轮廓，见图4B。总体来看，男性侧貌整体线条较硬朗，前额较平，在靠近眉弓处相对突出，而女性侧貌则相对柔和，额头外形较圆，中间部分略隆起，呈现类圆弧形。

图4 两性前额外形特征表现(A)及侧貌外轮廓示意图 (B)

2.3 侧貌前额最凸点位置与不同分类间的关系为探究侧貌前额最凸点位置的规律，将前额高度(发际点与眉间点之间的垂直高度)均分为上、中、下三个部分。最凸点位于对应区域，即记为额上/中/下1/3凸。以上述分类为自变量，侧貌前额最凸点位置为因变量，进行无序多分类Logistic回归分析，结果如表5所示。性别和年龄在一定程度上影响了本定义方法中侧貌前额最凸点的位置：与最凸点位于中1/3相比，最凸点位于下1/3更偏向出现在男性和成人群体中。其中男性与最凸点位于额部的下1/3密切相关(P<0.001)。

表5 侧貌前额最凸点位置的多因素Logistic回归分析(额下1/3凸)

3 讨论

研究[8-9]显示，不同特征的群体对面孔的审美评价标准不尽相同，评分者的专业背景、年龄、性别和地理区域等在一定程度上影响其对面部美学的评价结果。两性间的审美也存在显著差异：美貌女性多为II类面型，男性则多为III类面型[10]。因此，了解不同人群的容貌审美偏好对正畸诊疗具有指导意义。相关研究指出，软组织在牙颌畸形的形成、治疗、复发和维持中起重要作用[11]。侧貌前额突度的测量定点要易于定位，还要完整包含额部，且能够进行测量。最初的统计发现，绝大多数男性的前额外形平直，在眉间点附近才表现出凸起，如遵循传统面上1/3的定义，以发际点和眉间点为基准，男性侧貌前额将无法准确衡量。为涵盖前额多样的外形特征，本研究将额部下方的定义点移至软组织鼻根点，借助其在侧貌中位置较凹的特点，达到完整包含全部前额类型的目的。

部分外国学者对不同人群的前额部分进行了研究，提出成年男性的前额通常比女性的更后倾这一结论[12]，这与相关硬组织研究的发现一致：与女性相比，成年男性头骨的容积、表面积和基底面积增大，前额倾斜度增大，眉弓嵴突出，且独立于前额上部分生长[13-14]。此外，还有学者认为，直到约13岁时男性与女性的面部特征才有所不同，此时女性面部生长放缓，而男性则受到激素水平的影响，面部眉弓和眉间区域快速生长[15]。但以上研究对象多为白种人，所得出的结论并非适用于所有人种。目前关于黄种人，尤其中国人群的侧貌前额规律尚不明确。本研究从临床患者群体入手，首先对安徽地区人群的侧貌前额特征进行初步探究，以期今后在扩大地区范围的基础上继续完善。

本研究结果表明，两性间的侧貌前额突度存在差异:女性的前额较男性略为突出，本研究中的性别间差值为0.23～0.71 cm。随年龄的增加，性别间前额突度的差异逐渐减小，男性的平均前额突出程度逐渐增大，女性则呈下降趋势，两性在成年期达到相似水平。这可能是由于女性的发育较早，自青春中后期开始，前额在凸起外形方面不再发生很大变化，额部的生长发育仅表现为垂直向的增长，而男性在青春中期开始迅速发育，前额最突处始终位于眉弓附近区域，此后额部不仅有垂直向的拉长，更主要的是内外径的增长。因此在本研究的定义方法下，表现为侧貌前额突度值的增长。

从外形来看，同性别间的前额形状是有规律的:女性的额头一般较圆润,最凸点位于前额中心附近,而男性的额头线条较直,最凸点集中在眉弓附近,或类似于驼峰,呈现双峰状,但眉弓附近最凸。这一结论与之前学者的研究[13]结论相似，表明不同的人种间侧貌前额外形可能具有相似表现。

结合以上研究结论，人的性格各异，人的外貌特点具有人种、性别等的差异。正畸医师在治疗过程中，应充分考虑个体特征，如额部突度和外形，创造与个体面部最协调匀称的牙颌关系。个性化美学治疗势必将成为未来正畸美学的一个发展趋势。