十味温胆汤加减治疗老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）的疗效观察

钟 言 卓剑丰 梁蕴瑜

（广东省中医院，广东 广州 510000）

冠心病心绞痛（SAP）是一种临床表现为发作性胸痛、胸部不适等症状的心脑血管疾病，近年来发病率不断增长，好发于老年人群，若不予以及时有效的治疗，病情容易进展为急性心肌梗死，严重者甚至并发心源性猝死，威胁患者生命安全［1-2］。由于该病具体发病机制尚不明确，目前西医治疗多从抗血小板聚集、降脂、改善预后、扩冠等方面进行干预，对缓解患者临床症状具有良好效果［3］。近年来多数研究发现中医药治疗老年冠心病心绞痛可进一步提高治疗效果，且不会增加不良反应［4-5］。中医学将冠心病心绞痛纳入“胸痹”“真心痛”等范畴，属本虚标实之证，而气虚痰浊证是常见证型之一［6］。十味温胆汤是经典的治疗心虚胆怯、痰浊内扰的代表方剂之一。本研究主要探讨十味温胆汤加减治疗老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照《慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南》［7］；中医诊断及辨证参照《中医内科学》中气虚痰浊证的辨证标准［8］。纳入标准：符合诊断标准，年龄＞60岁；自愿参与本次研究。排除标准：合并肝肾功能不全者；急性心肌梗死、重度神经官能症、肺心病等其他疾病所致胸痛者；合并重度心律失常、心肺功能不全者；心功能Ⅳ级；合并急慢性感染者；临床资料不全者。

1.2 临床资料 选取2019年1月至2021年12月期间本院收治的82例气虚痰浊型老年SAP患者，按照随机数字表法分为观察组与对照组各41例。观察组男性31例，女性10例；年龄（76.68±8.70）岁；冠心病平均病程（8.64±0.57）年；合并糖尿病10例，高血压病21例，高脂血症10例。对照组男性27例，女性14例；年龄（75.79±9.67）岁；冠心病平均病程（8.39±0.62）年；合并糖尿病8例，高血压病24例，高脂血症9例。两组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 治疗方法 对照组参照指南予以西医常规治疗措施［10］，包括抗血小板聚集、β受体阻滞剂、他汀类降脂药物、降压、降糖等药物，心绞前急性发作时舌下含服硝酸甘油片（山东信谊制药有限公司，国药准字H37021445）0.5 mg，并记录用量；同时嘱患者健康饮食、舒畅情志、戒烟酒等。观察组在对照组治疗基础上使用十味温胆汤加减治疗，方药组成：炙黄芪40 g，丹参30 g，云茯苓、炒酸枣仁各15 g，西洋参、广陈皮、法半夏、炒枳实、炙甘草、大枣、蜜炙远志各10 g。由本院煎药室统一制备，水煎取汁300 mL，每日1剂，分早晚2次饭后30 min温服。两组患者均以7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标 1）中医证候疗效。据患者中医证候积分改善情况（疗效指数）进行评价。显效：临床症状和体征基本消失，疗效指数≥70%。有效：临床症状和体征好转，疗效指数≥30%，＜70%。无效：未达到以上标准者。显效与有效表明治疗有效果，纳入治疗有效率。2）心绞痛发作情况。比较两组治疗前后的心绞痛发作次数、发作时间和硝酸甘油治疗量。3）硝酸酯类药物停减率。分为停药、减量、维持和加重，停药：治疗后完全停服。减量：治疗后较治疗前药物用量减少≥50%。维持：治疗后较治疗前用量减少＜50%。加重：较治疗前药物增加。硝酸酯类药物停减率=（停药例数+减量例数）÷总例数×100%。4）实验室指标：采集两组的晨起外周静脉血样本，分析血小板与淋巴细胞比值（PLR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0对数据进行分析处理。计量资料符合正态分布时以（）表示，行t检验；计数资料以“例”或“%”比较，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候疗效比较 见表1。观察组中医证候总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组中医证候疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后心绞痛发作情况比较 见表2。两组治疗后心绞痛发作次数、发作时间均较前改善（P＜0.05），每日平均硝酸酯类用量较治疗前无明显改善（P＞0.05），观察组治疗后心绞痛发作次数、发作时间低于对照组（P＜0.05），每日平均硝酸酯类用量差异无统计意义（P＞0.05）。

表2 两组治疗前后心绞痛发作情况比较（±s）

表2 两组治疗前后心绞痛发作情况比较（±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后心绞痛发作次数（次/d）2.59±1.43 0.69±0.68*△2.60±1.44 1.22±1.04*发作时间（min/次）7.47±5.43 1.73±2.15*△7.15±5.35 3.75±1.73*硝酸酯类治疗量（mg/d）8.94±2.81 8.15±2.25 8.61±2.45 8.93±2.45

2.3 两组硝酸酯类药物停减率比较 见表3。两组硝酸酯类药物停减率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组硝酸酯类药物停减率比较（n）

2.4 两组治疗前后实验室指标比较 见表4。两组治疗后PLR、hs-CRP水平较治疗前下降（P＜0.05），观察组治疗后PLR、hs-CRP水平低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

表4 两组治疗前后实验室指标比较（±s）

组 别 时间PLR hs-CRP（mg/L）治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）130.72±7.07 96.71±45.61*△130.85±10.05 119.37±15.51*6.68±2.08 1.54±0.86△5.46±2.62 4.40±1.70*

2.5 安全性 治疗过程中两组肝肾检查未见异常。

3 讨论

冠心病心绞痛属于中医学“胸痹”“真心痛”等范畴，《素问·藏气法时论》曰“心病者，胸中痛，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”。《灵枢·五邪》曰“邪在心，则病心痛”。可见胸痹的病理因素以气滞、血瘀、寒凝、痰浊等为主，其病位在心，涉及肝、脾、肾，病机多为本虚标实，虚实夹杂之证，以心气、血、阴、阳亏损为本，血瘀、痰浊、毒邪为标，而气虚痰浊证则是因痰浊等因素致心脉不通或不荣，发为胸痛，治疗应遵循益气养心、活血化痰祛瘀的治疗法则［10-11］。十味温胆汤在临床中常用于治疗心虚胆怯、痰浊内扰证［12］，原方由竹茹、生姜、半夏、茯苓、远志、人参、大枣、枳实、陈皮、甘草、熟地黄、酸枣仁药材组成。笔者根据临床诊疗经验，发现本病的病性为本虚标实，而本研究所用十味温胆汤加减将十味温胆汤原方去滋腻碍脾生痰之熟地黄，去生姜、竹茹，加活血化瘀之丹参，改人参为气阴双补的西洋参，全方共奏益气养心、化痰祛瘀活血之功效。古籍有“丹参一味，功同四物”的说法，且丹参入心经，加入丹参可活血化瘀，直达病所。《金匮要略》中指出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛”，方中改人参为西洋参，一是防人参温补助火，而西洋参气阴双补；二是西洋参归心、肺、肾经，可直达病所。方中黄芪补虚不足，西洋参补气生津，丹参养血活血，使血行而不瘀，三药共为君药；炒枳实、法半夏、广陈皮、云茯苓共为臣药，可化痰和饮，痰化络通、和胃化痰、养心安神；炒枣仁可增强丹参、西洋参等药材益气养血之功效，炙远志可养心安神；炙甘草调和诸药，诸药合用共起益气养心、化痰祛瘀、标本兼治之功效。现代药理学研究指出，丹参中所含有效成分可抑制炎性因子的表达，发挥抗血小板聚集作用，进而抑制动脉粥样硬化斑块的形成，同时具有良好的扩张冠状动脉、改善微循环等作用［13-14］。西洋参具有良好的改善动脉粥样硬化效果［15］。黄芪注射液可提高机体纤溶活性，进而发挥溶栓作用，从而预防血栓的形成［16］，综上可见十味温胆汤加减方具有良好的抗炎、抗血栓、扩张冠状动脉、改善微循环等作用。

本研究将十味温胆汤加减运用于老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）患者的治疗中，结果显示：观察组中医证候总有效率明显高于对照组；且观察组治疗后心绞痛发作次数、发作时间低于对照组，表明十味温胆汤加减治疗老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）患者可进一步提高中医证候疗效，缓解心绞痛发作情况。有研究发现［17-18］，炎症反应在冠心病心绞痛发生、发展过程中发挥着重要作用，如CRP等大量促炎因子会造成冠状动脉血管内皮出现损伤，进而导致单核细胞以及局部炎症趋化因子的聚集，外周血PLR水平进一步上升，急性心肌梗死、心功能恶化等心脏不良事件的发生率进一步增加。本研究结果中，观察组治疗后PLR、hs-CRP平明显低于对照组，表明十味温胆汤加减治疗老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）患者可降低PLR、hs-CRP水平，缓解机体炎症反应。

综上所述，十味温胆汤加减治疗老年冠心病心绞痛（气虚痰浊证）患者可进一步提高中医证候疗效，缓解心绞痛发作情况，降低PLR、hs-CRP水平。