老年社区获得性肺炎严重程度与LDH及中医证型的相关性研究*

崔柳君 李 琴 张 群

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250000）

社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括入院后发病有明确潜伏期的病原体感染性肺炎［1］。CAP的发病率较高，病死率也随着患者病情的加重和年龄的增长而增加。老年CAP是指≥65岁人群发生的肺炎。现今社会人口老龄化进程加快，老年CAP成为影响生命健康的重要疾病［2］。与青中年CAP患者的发病特点及临床表现相比，老年CAP具有起病隐匿、临床表现不典型、病情进展较快、病原体复杂、容易感染耐药菌、病死率高的特点。因此筛选简便、高效的实验室检查及评估系统能够尽早针对病情严重程度制定相应的诊疗方案，防止病情迁延加重，提高治疗效果。本文旨在通过对老年CAP患者病情严重程度与中医证型分型、LDH水平变化之间的相关性进行研究，明确联合中医证型分析与LDH水平变化是否对老年CAP患者病情严重程度具有判断价值，以期提高早期老年重症CAP患者的识别率，从而尽早开展针对性治疗，降低病死率，减少资源消耗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日至2021年7月31日就诊于济南市中医医院急诊科、重症医学科门诊及病房的CAP患者为研究对象。纳入标准：符合2016年中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》［1］诊断标准；符合2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［3］中确定的风温肺热病诊断标准；年龄≥65岁。排除标准：存在其他部位感染的患者；存在多脏器功能不全的患者；合并全身免疫性疾病的患者；不能配合完成治疗自动出院或退出研究者。本实验共纳入老年CAP患者223例，其中男性107例，女性116例，轻型106例，重型117例。

1.2 研究方法 就诊时或入院后第1天完善信息采集，包括：病史、测量血压、心率、每分钟呼吸次数，评估意识状态，完善胸部CT，并由医师采用肺炎CURB-65评分系统对患者进行评分，将所有纳入研究的患者根据CURB-65评分系统分为轻型（0～2分）肺炎组和重型（3～5分）肺炎组；根据2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中确定的风温肺热病的临床分型进行中医辨证，包括风邪犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证、热闭心包证、气阴两虚证、邪陷正脱证。患者于24 h内进行血常规、血生化、凝血常规、痰液细菌培养、痰涂片检查。

1.3 检测方法 空腹采集患者静脉血液标本，在保证无溶血的情况下离心处理，取上层血清冷藏待用。LDH含量检测使用迈瑞公司乳酸脱氢酶（LDH）测定试剂盒（IFCC法）进行检测，所有步骤均严格遵守仪器及试剂盒说明书要求。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用卡方检验；多变量分析采用Logistic回归分析确定预测因素，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）及曲线下面积（AUC）评估预测因素的预测价值及敏感度、特异度。检验水准α=0.05。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组LDH水平和一般资料比较 见表1。相较于轻型组，重型组有更高的LDH水平；轻型组与重型组在既往是否有冠心病方面存在差异（P＜0.05），两组患者在性别、年龄结果以及既往是否有糖尿病、脑血管病、慢性支气管炎、高血压病基础疾病方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组LDH水平和临床资料比较［n（%）］

2.2 不同中医证型与病情严重程度关系 见表2。结果轻型CAP与重型CAP患者在中医证型分布中有明显差异（P＜0.01）。

表2 不同中医证型与CAP轻重分型差异性比较［n（%）］

2.3 不同中医证型的LDH水平比较 见表3。结果不同中医证型的LDH水平比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表3 不同中医证型LDH水平比较（U/L，±s）

表3 不同中医证型LDH水平比较（U/L，±s）

项目 风邪犯肺 痰热壅肺 肺胃热盛 热闭心包 气阴两虚 邪陷正脱36 122.95 n LDH 37 151.30 38 168.55 38 184.35 38 206.70 36 282.70

2.4 Logistic回归分析 见表4。结果纳入轻型CAP组和重型CAP组两组之间具有统计学意义的因素：LDH、中医证型分类、是否患有冠心病，构建多因素Logistic回归方程。中医证型分型对判断是否重型老年 CAP具有统计学意义［OR=55.773，95%CI（4.273～727.916），P=0.002］；LDH水平异常增加将增加重型老年CAP患者风险，具有统计学意义［OR=1.223，95%CI（1.142～1.310），P＜0.001］；是否患有冠心病对评估重型老年CAP具有统计学意义［OR=4.812，95%CI（1.109～20.879），P=0.036］。

表4 Logistic回归分析结果

2.5 LDH水平判断老年重型CAP的ROC曲线 见图1。按是否为重型CAP为分类变量，LDH水平作为变量制作ROC曲线，曲线下面积为［0.98，95%CI（0.969～0.997），P＜0.001］，截点为175.9 U/L，此截点处敏感度为93.2%，特异性为2.8%，Youden指数为0.904。

图1 LDH水平判断老年重型CAP的ROC曲线

3 讨论

CAP是老年患者住院和死亡的主要原因之一［4-5］。中国一项针对23个省份的CAP发病率统计研究显示，老年CAP患者的发病率高于青壮年，为52.36/千人·年［6］。而在日本，98%的CAP患者为老年人群［7］。导致这一现象发生的原因是随着年龄的增长，老年人黏液纤毛清除障碍的功能、肺泡的防御功能受到不同程度损伤，且常常伴有脑血管疾病等其他慢性病，导致吞咽功能障碍和无效咳嗽，使感染更易发生。目前老年CAP已造成严重的经济和社会负担［8］，因此尽早识别病情严重程度、选择适当的治疗方案具有重要意义。

目前我国相关指南中列举了CURB-65、CRB-65、PSI、CURXO、SMART-COP评分对CAP病情严重程度进行评估，这几种评分系统各具特点，均可作为辅助评价工具为临床诊治提供帮助。其中PSI评分系统纳入指标较为全面，CURB-65评分评分系统简洁，故为临床评估CAP病情严重程度常用的评分系统［9-10］。由于本研究患者来源于医院急诊科及重症医学科，CURB-65评分方便高效，简便易行，且对于急性感染性疾病的评估更具有优势［11］，故采用CURB-65评分系统对患者病情程度进行分组。

近年来，有关LDH的研究逐渐增多，目前临床上已在血液病、肿瘤、各种炎症反应性疾病中作为判断疾病程度的参考指标［12］。LDH作为糖的无氧酵解和糖异生的重要酶系之一，广泛存在于人体各组织内，其中肺组织中LDH活性为73 600 U/g，远高于血中的活性，因此一旦出现组织损伤，即使少量肺组织破坏所释放的酶也能引起血清中的LDH明显升高，具有较高的灵敏度［13］。另外，周忠霞等发现LDH与氧合指数之间存在负性相关，能够在一定程度上提示肺损伤程度［14］。亦有临床研究显示，血清LDH水平可能有助于早期判断危重患者的死亡风险［15］。故本研究将LDH与老年CAP患者病情严重程度之间的关联性进行评估，以了解LDH是否与老年CAP患者病情严重程度有关。研究结果显示，将老年CAP患者根据CURB-65评分系统进行分组后，重型组的LDH水平明显高于轻型组患者。Locistic回归分析提示LDH水平的异常增高是老年重型CAP的危险因素之一。ROC曲线提示当LDH水平＞175.9 U/L时预测重型老年CAP的敏感度为93.2%，特异性为2.8%，因此可以将LDH作为评估老年CAP患者病情程度的指标。

在多因素Logistic回归分析中，中医证型分型也是预测老年CAP患者病情严重性的较好指标。中医证型是中医学特有的概念，是对疾病发展过程中某一阶段的病理特征的概括。随着中西医结合治疗的深入，对肺炎中医证型的分布以及相关的实验室检查的相关性研究取得了较大进展，体现了中医“证”具有一定的客观依据［16］。根据CAP的症状和临床表现，本病属中医学“风温肺热病”范畴。本研究根据2012年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行中医证型诊断，包括风邪犯肺证、痰热壅肺证、肺胃热盛证、热闭心包证、气阴两虚证、邪陷正脱证。本研究结果提示，老年CAP患者轻型以风邪犯肺证、痰热壅肺证及肺胃热盛证为主，重型以热闭心包证、气阴两虚证及邪陷正脱证居多。LDH水平在各个证型间有一定变化规律，由高到低分别为邪陷正脱证＞气阴两虚证＞热闭心包证＞肺胃热盛证＞痰热壅肺证＞风邪犯肺证。由此可见不同中医证型老年CAP患者病情轻重及LDH水平存在明显差异。中医学的中医证型是在中医基础理论的基础上对机体疾病状态下脏腑虚实、阴阳表里、气血津液、邪正盛衰及病因、病机、病位等多方面的综合性概括，是机体发病的阶段性表现，在一定程度上决定着患者的转归预后。

本研究发现，除了LDH、中医证型分型外，是否患有冠心病也是影响老年CAP患者的危险因素之一，与以往临床发现一致［17］。老年冠心病患者免疫力下降，易并发肺感染，且预后不良［18］。

综上所述，LDH水平、中医证型分型与老年CAP患者病情程度相关，可作为预测指标运用于临床。且LDH水平的敏感度、特异度均较高，因此使用LDH水平结合中医证型分型有助于早期识别老年CAP患者病情程度。