十味蛇伤清毒丸治疗竹叶青蛇咬伤的疗效观察

王育怀 唐从耀△ 曾量波 梁子敬

［1.北京中医药大学深圳医院（龙岗），广东 深圳 518172；2.广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120］

广东省地处亚热带地区，适合蛇类的生存繁衍，每年毒蛇咬伤事件频发，严重威胁居民的生命健康。全球每年新发毒蛇咬伤事件270万例，死亡率高达2.93%～4.8%［1］。我国每年新发毒蛇咬伤事件10～30万例，约5%患者因救治不及时或病情危重而最终死亡，25%～30%患者因致残而失去劳动力［2］。广东地区已知蛇类78种，毒蛇18种，以竹叶青蛇最常见。竹叶青蛇毒属于血液毒类，咬伤后患者出现咬伤部位肿胀疼痛，凝血功能障碍，引发消耗性凝血病而出现牙龈、皮下出血，也可以诱发全身炎症反应，甚至多脏器功能衰竭［3］。抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤最有效的药物，通过中和游离蛇毒发挥作用，但是对已与组织结合的蛇毒和已导致伤害的组织作用较少［4］。竹叶青咬伤属于中医学“毒蛇咬伤”范畴，其核心病机是火毒侵袭。中医药在改善中毒症状、降低病死率和致残率等方面具有一定的优势。北京中医药大学深圳医院（龙岗）急诊科采用十味蛇伤清毒丸治疗火毒证竹叶青蛇咬伤，疗效显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：竹叶青蛇咬伤诊断参照2018年中国蛇伤救治专家共识专家组制定的《2018年中国蛇伤救治专家共识》［5］中相关的诊断标准；火毒证辨证诊断参照《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识（2016版）》［6］中相关的诊断标准。2）纳入标准：同时符合竹叶青蛇咬伤诊断标准和火毒证辨证标准；年龄18～65岁；被咬伤6 h内就诊；病情分级属于轻中度；患者同意参加本研究并签署知情同意书。3）排除标准：合并严重心功能不全、肝肾功能损伤、恶性肿瘤终末期、免疫缺陷疾病等严重疾病者；患者既往存在血液系统或正在服用抗血小板聚集、抗凝药物者；妊娠或哺乳期妇女；目前正在接受糖皮质激素、免疫抑制剂、非甾体类药物、抗生素等药物治疗者；病情分型属于重型和危重型者；对抗蛇毒血清和研究药物过敏者；近2个月内出现严重感染或出血事件者；精神障碍者。

1.2 临床资料 纳入2020年1月至2021年12月北京中医药大学深圳医院（龙岗）急诊科收治的竹叶青蛇咬伤（火毒证）患者共80例，按随机数字表法分为对照组与试验组各40例。对照组男性25例，女性15例；年龄20～58岁，平均（35.86±9.14）岁；咬伤至就诊时间0.5～5 h，平均（2.18±0.58）h；咬伤部位上肢 8例，下肢 32例；蛇咬伤严重程度平均（3.56±0.73）分。试验组男性27例，女性13例；年龄18～60岁，平均（37.28±8.96）岁；咬伤至就诊时间0.5～6 h，平均（2.39±0.61）h；咬伤部位上肢5例，下肢35例；蛇咬伤严重程度平均（3.46±0.54）分。两组的性别、年龄、咬伤至就诊时间、咬伤部位、蛇咬伤严重程度评分等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组患者给予西医常规治疗。1）必要时伤口切开扩创排毒；2）伤口局部注射用糜蛋白酶（广东星昊药业有限公司，国药准字H22022843）4 000 U、地塞米松磷酸钠注射液（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022090）5 mg、盐酸利多卡因注射液（华润紫竹药业有限公司，国药准字H11022396）2 mL封闭治疗；3）静滴抗蝮蛇血清（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S10820180）6 000 U抗蛇毒；4）连续使用地塞米松磷酸钠注射液（广州白云山天心制药股份有限公司，国药准字H44022090）10 mg静脉滴注3 d；5）注射马破伤风免疫球蛋白（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S20043066）1 500 U预防破伤风；6）呋塞米片（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021074）20 mg口服，每日3次；氯化钾缓释片（广州迈特兴华制药厂有限公司，国药准字H10910069）0.5 g口服，每日3次；7）其他：营养支持及纠正水/电解质、代谢紊乱。试验组在对照组的常规西医治疗的基础上联合十味蛇伤清毒丸口服。十味蛇伤清毒丸为北京中医药大学深圳医院（龙岗）院内制剂（制剂号粤Z10639824），组成：重楼15 g，半边莲30 g，蜈蚣2条，鬼针草20 g，白花蛇舌草30 g，紫花地丁30 g，朱砂根10 g，地锦草15 g，车前草30 g，甘草10 g。每次15丸，每日3次。

1.4 观察指标 1）中医证候疗效［7］。痊愈：全身和局部症状消退，伤口愈合，证候积分减少＞95%。显效：症状基本缓解，伤口基本愈合，证候积分减少≥75%，＜95%。有效：症状好转，伤口未愈合，证候积分减少≥30%，＜70%。无效：症状未缓解甚至加重，证候积分减少＜30%。2）中医证候积分［8］。采用4级评分法，咬伤局部肿痛，水疱、血疱或瘀斑，伤口流血不止，局部组织坏死等症状按照无、轻、中、重计为0、2、4、6分，发热，烦躁，咽干口渴，胸闷心悸，胁胀痛，大便干结，小便短赤或血尿等症状按照无、轻、中、重计为0、1、2、3分。3）疼痛评分。采用视觉模拟量表（VAS）评价患肢疼痛程度，0表示无痛，10表示最痛，分值与疼痛呈正比。4）肿胀程度评价。通过患肢与健肢的周径差评价肿胀程度，上肢和下肢分别去肘窝横纹下8 cm和腘窝横纹下10 cm测量周径。5）症状缓解时间。记录患者肿胀、疼痛、瘀斑消退时间。6）实验室指标。检测患者凝血功能［凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（Fg）］、血常规和超敏C反应蛋白（hs-CRP）水平。

1.5 统计学处理 应用SPSS26.0统计软件。计量资料以（）表示，采用独立样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 见表1。与治疗前比较，两组患者患肢治疗后中医证候积分均降低（P＜0.05），且治疗后试验组患者中医证候积分显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后中医证候积分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别试验组对照组n 40 40治疗前20.15±5.17 19.36±4.76治疗后5.17±1.12*△11.39±3.47*

2.2 两组治疗前后患肢VAS评分和患肢与健肢周径差的比较 见表2。与治疗前比较，两组患者患肢治疗后VAS评分、患肢与健肢周径差均降低（P＜0.05），且治疗后试验组患者VAS评分、患肢与健肢周径差与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后患肢VAS评分和患肢与健肢周径差的比（±s）

表2 两组治疗前后患肢VAS评分和患肢与健肢周径差的比（±s）

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VAS评分（分）7.69±1.64 1.34±0.25*△8.23±1.52 2.18±0.58*患肢与健肢周径差（cm）28.82±3.66 0.26±0.07*△4.23±0.89 0.69±0.15*

2.3 两组治疗前后凝血功能比较 见表3。与治疗前比较，两组患者治疗后血浆PT、APTT、TT水平均降低（P＜0.05），且治疗后试验组患者血浆PT、APTT、TT水平与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后血浆Fg水平均升高（P＜0.05），且治疗后试验组患者血浆Fg水平与对照组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后凝血功能比较（±s）

表3 两组治疗前后凝血功能比较（±s）

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后PT（s）33.59±8.47 12.16±2.73*△31.25±9.46 16.18±3.82*APTT（s）56.73±14.38 24.47±4.17*△59.34±16.28 31.48±8.15*TT（s）43.84±11.39 16.29±4.18*△42.16±8.67 23.15±6.25*Fg（g/L）1.64±0.37 2.29±0.61*△1.69±0.54 1.93±0.75*

2.4 两组治疗前后炎症指标的比较 见表4。与治疗前比较，两组患者治疗后血清WBC、hs-CRP水平均降低（P＜0.05），且治疗后试验组患者血清WBC、hs-CRP水平均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

表4 两组治疗前后炎症指标比较（±s）

组别试验组（n=40）对照组（n=40）时间治疗前治疗后治疗前治疗后WBC（×109/L）14.02±4.17 8.97±2.15*△13.68±4.75 10.03±2.94*hs-CRP（mg/L）27.93±8.26 2.04±0.57*△26.34±6.48 6.13±1.25*

2.5 两组中医证候疗效比较 见表5。治疗后试验组的中医证候显效率高于对照组（P＜0.05）。

表5 两组中医证候疗效比较（n）

2.6 两组疼痛、瘀斑、肿胀消退时间的比较 见表6。治疗后，试验组患肢疼痛、瘀斑、肿胀消退时间均短于对照组（P＜0.05）。

表6 两组疼痛、瘀斑、肿胀消退时间比较（d，±s）

表6 两组疼痛、瘀斑、肿胀消退时间比较（d，±s）

组别试验组对照组n 40 40疼痛消退时间7.21±2.05△9.46±2.14瘀斑消退时间7.36±2.14△9.87±2.87肿胀消退时间8.79±2.93△10.65±3.74

3 讨论

毒蛇咬伤是我国广东地区常见的急诊外科疾病，起病急、病情凶险、进展迅速，可以在短时间内发生局部肿胀疼痛、坏死症状和脏器出血、多脏器功能衰竭等全身性并发症，治疗不及时致残率和病死率高。现代医学治疗蛇咬伤主要以抗蛇毒血清、局部封闭、利尿排毒、补钾、必要时伤口清创排毒为主。随着中西医结合研究进展，中医药在改善症状、提高治愈率、降低致残率和病死率等方面显示出一定的优势，越来越受到临床医师的关注［9］。

竹叶青毒蛇属于中医学“毒蛇咬伤”范畴，其病机总属于火毒侵袭［9］，毒蛇咬伤，火毒入血，气血壅滞，迫血妄行，则患肢肿胀、疼痛、出血不止；热盛肉腐，则肌肉溃烂、坏死；火毒煎灼津液，耗气伤津，上扰心神，则烦躁、口干口渴、大便干结、小便短赤；热入营血，正邪相争，则恶寒发热。因此，治疗上应以泻火解毒为法［10］。十味蛇伤清毒丸方中重楼、半边莲为解蛇毒要药，清热解毒以为君；蜈蚣、鬼针草、白花蛇舌草、紫花地丁清热祛风、凉血解毒是为臣药，朱砂根、地锦草、车前草解毒利尿以为佐，甘草解毒、调和诸药以为使；全方共清热祛风、凉血解毒之功。研究发现，重楼、半边莲、紫花地丁等药物具有抗氧化、抗炎、杀菌，改善机体循环，降低血管通透性等作用［11］。本研究发现，对于竹叶青蛇咬伤患者，与常规治疗相比，常规治疗联合十味蛇伤清毒丸治疗者中医证候显效率明显升高，中医证候积分明显降低。提示十味蛇伤清毒丸可以进一步提高疗效，缓解症状。

竹叶青蛇是广东地区最常见的毒蛇，属于血液毒类，毒液中含有丰富的类凝血酶、纤溶酶、凝集素等，可以与机体凝血因子作用破坏凝血功能，导致凝血功能障碍。Fg是凝血因子I，是内源性和外源性凝血途径的共同因子，竹叶青蛇咬伤患者血浆中Fg不断消耗而引发类似DIC导致皮下出血。PT、APTT、TT可以反映血浆中凝血因子的活性、功能。竹叶青咬伤患者由于Fg消耗和类凝血酶、纤溶酶、凝集素作用下PT、APTT、TT延长［12］。本研究发现，对于竹叶青蛇咬伤患者，与常规治疗相比，常规治疗联合十味蛇伤清毒丸治疗者血浆PT、APTT、TT水平明显降低，Fg含量明显升高，差异均具有统计学意义。提示十味蛇伤清毒丸可以进一步改善凝血功能。竹叶青蛇毒中磷脂酶A通过释放组胺引起组织水肿、组织溶解，蛋白酶通过增加血管通透性引起组织肿胀。本研究发现，对于竹叶青蛇咬伤患者，与常规治疗相比，常规治疗联合十味蛇伤清毒丸治疗者VAS评分和患肢与健肢周径差明显降低，肿胀、疼痛、瘀斑消退时间均明显降低，差异均具有统计学意义。提示十味蛇伤清毒丸可以进一步改善症状，促进恢复。蛇毒可以引发机体炎症瀑布级联反应，加重病情［13-14］。WBC、hs-CRP是评价机体炎症程度的最常用指标［15-16］。本研究发现，对于竹叶青蛇咬伤患者，与常规治疗相比，常规治疗联合十味蛇伤清毒丸治疗者血清WBC、hs-CRP水平均明显降低，差异均具有统计学意义。提示十味蛇伤清毒丸可以进一步减轻炎症。

综上所述，十味蛇伤清毒丸治疗竹叶青蛇咬伤可以提高疗效，缓解症状，改善凝血功能和减轻炎症。