“六个重视”在预防医疗纠纷中的应用

陈爱敏 严荣华

南通大学附属医院分院/南通市老年康复医院医务部，江苏 南通 226001

我国现行的医疗卫生供给与人民日益增长的卫生服务需求之间的矛盾直接表现为医疗纠纷的增多，不仅损害了患者的利益，也严重挫伤了医务人员的工作积极性，阻碍了医学科学的正常发展。采取有力措施预防医疗纠纷是医院管理的重要职能，也是推动“健康中国战略”实施的有力举措之一。某二级甲等综合医院以老年人群为主要服务对象，老年患者病情多变，预后不确定，加之社会、家庭矛盾的转移，就诊中容易引发医疗纠纷。医院管理者需转变观念，从被动接待、处理医疗纠纷走向主动管理，制定符合医院实际的干预措施，防范医疗纠纷发生。为此，某院以“六个重视”为主题，推进医疗纠纷防范工作的开展，现分析如下。

一、资料与方法

（一）一般资料

回顾性分析某院2014年1月至2020年12月期间每年的医疗投诉、纠纷资料。

（二）方法

1.重视制度建设，推进医疗纠纷防范的规范化、标准化。建立《医疗投诉和医疗事故防范预案》，明确各部门、科室在防范医疗纠纷中的主要职能，部门科室各司其职，相互配合。围绕预案相继完善《医疗不良事件报告制度》《医疗纠纷处理与责任追究制度》《检验危急值报告制度》《医疗安全教育制度》等规定，形成一套预防纠纷的制度体系，做到有据可依。《医疗不良事件报告制度》明确了不良事件范围、报告流程。医院坚持非惩罚性原则，鼓励上报。职能部门收到不良事件报告后，组织分析事件大小、危害，及时干预。《检验危急值报告制度》明确了危值和急值的报告范围、流程，要求病程及时记录，医务部定期检查。《医疗纠纷处理与责任追究制度》明确规定医疗纠纷发生后的处理流程，根据医疗纠纷的性质、影响对当事责任人进行行政、经济处罚。实施责任追究可增强医务人员的责任心，主动参与医疗纠纷的预防。

2.重视教育，提高医务人员职业素养。（1）加强安全教育，增强风险防范意识。按照《医疗安全教育制度》规定，每年组织两次医疗安全专项培训，从归档的医疗纠纷档案中选择有价值的案例进行典型案例分析。组织医务人员尤其是年轻医务人员旁听医疗损害纠纷案件的庭审，促使经验教训的吸取。选派科室骨干及职能部门人员参加各种类型的医疗安全管理培训，学习先进的管理理念和上级医院成熟经验。每年组织一次卫生法律法规、核心制度考试，督促医务人员学法、用法。（2）注重行风建设，增强医务人员责任心。《医疗纠纷预防和处理条例》第九条要求医务人员在诊疗活动中要恪守职业道德，加强人文关怀［1］。在管行业必须管行风的工作要求下，医院注重行风建设。组织全院医务人员学习了《医疗机构从业人员行为规范》［2］及卫生行风建设“九不准”［3］，邀请专家解读了《刑法修正案（六）》［4］，巩固医务人员廉洁行医，不触犯底线的思想意识。利用院报、内网等媒介宣传或报道先进事迹，树立榜样。以第三方满意度调查结果为依据，进行奖惩并优化服务路径。针对老年患者多的特点，医院以年轻医务人员为主体，开展“爱在康复”志愿服务，为老年患者提供便利服务。（3）业务培训常态化，提升医务人员执业水平。医疗质量是医院的发展之本，医院应当着手于医疗技术和服务水平的提升。采取院科两级管理，实施业务培训常态化。强化三基三严和教学查房管理，提升住院医师临床思维能力和实践能力。鼓励医务人员参加各级各类学术会议，回院后进行学术汇报，提升医务人员的创新思维。

3.重视患者权利实现，构建和谐医患关系。《医疗纠纷预防与处理条例》［5］《民法典》［6］对患者的基本权利都作了规定，其中以知情同意权在临床应用较为广泛。知情同意是患者参与医疗、获得满意服务的主要途径，尊重患者的知情同意权符合现代医疗服务模式的转变。然而，受信息不对称及传统思想影响，患者的知情同意权常常未被重视，告知不当极易引发医疗纠纷。医院专门组织了“医疗告知在医疗诉讼中的应用”等专题培训，对告知对象、告知方式、告知内容等都做了讲解，提升医务人员对医疗告知的再认识。《民法典》第一千二百一十九条对告知的主体、范围及方式进行了概括性规定［7］。在实践方面，告知应遵循“以向患者告知为基础，向家属告知为补充”的原则［8］。内容上增强了对替代诊疗方案告知的督促。医务人员应持高度的审慎态度，进一步规范告知行为，使告知内容及程度达到法律、规范的要求。在履行医学检查检验互认时，医生必须亲自诊查，告知互认风险，让患者自主决定，签署互认风险告知书；在使用高值耗材、贵重药品前告知应用高值耗材（贵重药品）的必要性、替代方案及费用，使用前签署同意书；在特殊检查、特殊治疗前充分履行告知手续，获得同意后实施。患者有获得合理治疗的权利，督促医生执行“三合理”，避免过度医疗。提供病历复印是医疗机构的附随义务。修订《病历复印管理规定》，通过培训、内网公布等方式让全体医务人员、患者知晓复印流程，畅通复印渠道，避免因患者不知晓复印流程而认为医院故意设置障碍造成医患矛盾。通过对诊疗区域设施布局的优化及流程改进，提升服务质量，保护患者隐私权和平等就医权的实现。

4.重视医患沟通，实现医患双方信息有效交换。良好的医患沟通是医务人员需具备的基本技能，也是医疗风险防范与管控的有效手段［9］，《医疗纠纷预防和处理条例》第十七条明确了医患沟通的相关内容［1］。在实施诊疗活动中，严格要求医务人员按《医患沟通制度》与患方充分沟通，加强对危重患者的关注与沟通，沟通内容需详细记录在病程记录中。通过检查不断完善医患沟通管理制度，要求在患者入院首日完成首次医患沟通，介绍诊治医师，告知初步诊断、初步处理及可能进一步的检查及医疗风险，记录在首次病程记录中。入院3日内由主治医师以上人员进行第二次医患沟通，出院时再次进行沟通，告知患者病情转归情况、后续治疗措施、出院注意事项及复诊时间。住院期间，如发生病情变化、进行特殊检查治疗等，随时与患者沟通。医务部强化沟通记录检查，对沟通不充分的，发放整改通知书要求改进。结合医院老年患者多的特点，医务部强化沟通技巧培训，使医务人员学会应用共情、倾听等技巧，增强沟通效果，增进医患双方感情。

5.重视质量管理，提升服务水平。医疗质量是医院生存、竞争和发展的根本，医院应当加强医疗活动的质量控制。认真落实三级质量控制体系，医疗质量管理委员会每季度活动一次，对期间质量缺陷问题进行分析、评价，提出改进措施；职能部门加强质量检查，实施指导，组织改进；科室质控小组每月活动一次，针对薄弱环节进行改进。病历质量在医疗纠纷处理中起到举足轻重的作用。因此，要加强病历质量管理，加强病历书写培训，尤其针对年轻医师。医院先后组织了优秀病历评比及优秀病历展，使年轻医务人员得到锻炼。病历质量检查、反馈是持续改进病历质量的有力手段。通过定期检查、不定期抽查，对运行病历实时监控，存在问题现场提出，责令改正。组织专家对照《江苏省住院病历书写质量评定标准》［10］对病历终末质量进行检查，检查结果由医务部整理后反馈至科室。对病历书写存在的共性问题在科主任会议、全院医师大会上通报，提出改进意见和措施。严格落实病历质量考核，除病历质量考核分每月兑现外，还与医师晋升挂钩。

6.重视“划重点”。“划重点”中的“重点”是指医疗纠纷好发的重点时段、重点科室及重点人群。重点管理是将危机管理理念与日常质控相结合，在事前进行早期干预。夜间、节假日等非正常上班时间的医疗隐患较大，医院不定期组织夜查房、节假日查房，督促医务人员严格执行核心制度。通过统计历年纠纷发生情况及文献报道的纠纷数发生较多的科室，划分医院重点管理科室。该院骨科历年纠纷较多，一方面因为骨科手术量大，另一方面因为收治的交通损伤、疑似工伤患者较多。针对该现状，加强骨科围术期患者管理，督促严格落实术前讨论，履行告知手续，避免术前准备不周，匆忙上阵。对与第三方存在潜在矛盾的患者，要求做好授权委托及充分告知。对于重点患者，从病历质量、知情告知、多学科讨论、规范化诊疗等多个环节入手，切实降低纠纷发生的可能［11］。该院患者年龄偏大、基础疾病多，机体抵抗力差，病情变化快，多为伴侣或保姆陪伴，平时子女关注较少。一旦病情变化，不能有效告知，容易引起子女与医院的纠纷。故此，75周岁以上老年患者在入院时，要求签署授权委托书，叮嘱家属安排好陪护，保持通信畅通，以便有情况及时沟通。重大手术，由科室先告知风险，再由床位医生、家属到医务部再次进行风险告知。医务人员要保持高度责任感，仔细观察病情变化，及时处理突发情况。对于危重患者，要求科室及时报告。医务部安排人员到病区了解患者病情、治疗及预后，必要时参与科室沟通。每天巡视病房时，重点查看危重患者情况，不仅强化了科室对危重患者的治疗，也体现了医院对患者的关心，有助于获得家属信任。

（三）观察指标

统计2014年1月至2020年12月期间每年医疗投诉、纠纷发生数量，计算投诉、纠纷发生率。

二、结果

随着“六个重视”工作的推进，医务人员的安全意识逐步增强，年轻医生的“三基”水平得到提高，每年“三基”考核合格率保持在96%以上，卫生法律法规考核合格率98%以上。每年报告危急值5000余例次，临床医生均能及时处理；不良事件上报数量持续增加，职能部门的早期介入，减少了纠纷的发生。医患沟通明显改善，沟通质量持续提升。“爱在康复”志愿服务效果明显，深受好评。随着活动的深入，医院三级质控体系更加完善，病历书写质量稳步提高。基于各项措施的落实，患者满意度提升，医疗投诉、纠纷发生率处于较低水平。见表1、图1。

表1 2014年1月—2020年12月医院新增医疗投诉、纠纷发生情况统计表

图1 2014年1月—2020年12月医院新增医疗投诉、纠纷趋势图（纵轴指标：‰）

三、讨论

（一）医疗纠纷防范的必要性

医疗纠纷的频发增加了医患双方的不信任，这种不信任成为爆发医患冲突的导火索。基于这种不信任，医生的防御性医疗增加了患者的医疗支出，患者的抵触心理使之不能有效配合诊疗，最终影响疾病治疗。发生医疗纠纷后，医院需花费大量的人力、物力去处理，患方也承受着医疗纠纷带来的生理、心理上的创伤。随着矛盾的升级，部分纠纷演变成恶性事件，破坏了医疗场所的正常秩序，妨碍了其他患者的就诊。恶性医疗纠纷中的恐吓、殴打、杀害医务人员事件，严重伤害了医务人员的热情，使一部分医务人员被迫改行，影响了队伍的稳定。在自媒体盛行的年代，医疗纠纷的负面报道传播迅速，对医院的社会形象负面影响巨大，不利于医院的可持续发展。医疗纠纷夹杂着暴力元素，也不利于社会稳定。从卫生经济学角度分析，医疗纠纷预防的成本远远低于医疗纠纷处理、赔偿所造成的损失。因此，采取有效措施预防医疗纠纷十分重要。

（二）“六个重视”工作的推进，有助于减少医疗投诉、纠纷的发生

建立规范化的管理制度，实施科学化的诊疗行为，提供人性化的医疗服务有利于减少和避免医疗纠纷发生［12］。《医疗纠纷预防和处理条例》指出要制定、实施医疗质量安全管理制度，从源头开始预防医疗纠纷［13］。医院从2013年开始以制度建设为重点，推动医疗纠纷防范工作的制度化、规范化。医院以医疗质量安全月活动为推手，紧紧围绕“六个重视”，深化医疗纠纷防范工作的开展。期间，医院开展多形式、多层次的理论学习、技能练兵，在医务人员中形成浓郁的学习氛围，不断提高他们的医疗技术水平和医疗服务质量；以生动、鲜明的医疗纠纷典型案例分析、庭审旁听，帮助医务人员在医疗活动中树立法律意识和责任感，激励他们自觉参与患者的安全管理。病历可以直接反映出医疗质量的高低，在医疗诉讼、鉴定中的作用举足轻重。通过培训强化病历在纠纷处理中的证据价值，多途径病历质控提升病历书写质量。研究发现，医患矛盾的主因在于患方认为自身的合法权利受到了不法侵害［14］。因此，在诊疗活动中应当充分尊重患者应当享有的各项权利。医院通过制度建设及安全培训进一步规范医疗行为，保障患者各项权利的实现。尤其是通过强化医患之间的有效沟通，让患者知情，缓解信息不对等的局面。同时，有效的医患沟通也有助于改善医患关系，建立相互之间的信任，为临床诊疗夯实了合作基础。做好医疗风险的早期识别和评估能快速发现问题，以便针对性干预避免事态扩大。医院通过“划重点”等措施，从高危环节入手，及早采取有效措施干预，化解了潜在的医疗纠纷。医德医风是医务人员执业灵魂的体现，高尚的医德可以避免医疗行为的失范，有助于和谐医患关系的建立［15］。医务人员应当强化服务意识，坚定患者至上的服务理念。针对服务人群多为老年人的特点，医院以“爱在康复”志愿活动为典型，深化道德教育，促使医务人员把握好角色定位，在诊疗活动中更加耐心、细心，更具爱心。制度的落实在于人，在各项制度推进过程中，职能部门严格按照规定执行、考核，不徇私舞弊，保证各项制度得到了有效落实。

总之，在医疗纠纷防范工作中以“六个重视”为中心，持续推进，可以提高医务人员的风险认识和管理效能，有效降低医疗投诉和医疗纠纷的发生率。