APP下载

首次发病前循环、后循环急性小动脉闭塞性脑卒中病人的临床特点和预后比较

2022-11-02韦紫君东格尔雅其乐曹孟欣姚迎叶张云云

中西医结合心脑血管病杂志 2022年19期
关键词:缺血性动脉脑梗死

韦紫君,东格尔·雅其乐,曹孟欣,姚迎叶,王 宇,张云云

缺血性脑卒中是严重危害人类健康的疾病,小动脉闭塞性(small-artery occlusion,SAO)脑卒中是颅内深部小穿支动脉病变导致的病灶直径在3~15 mm的腔隙性梗死。国外研究显示,小动脉闭塞性脑卒中占缺血性脑卒中的20%~30%[1];国内研究显示,小动脉闭塞性脑卒中占缺血性脑卒中的46%[2],是我国常见的缺血性脑卒中类型。脑的血供来自颈内动脉系统(又称前循环系统)和椎-基底动脉系统(又称后循环系统)。前循环供血范围约占脑前部的60%,而后循环供血范围包括了大脑半球的后半部、间脑、脑干及小脑。研究前循环、后循环的不同临床特点和预后,有助于脑卒中精准干预策略的制定。近年来,许多研究主要观察了小动脉闭塞性脑卒中的危险因素[3-4]、认知功能障碍[5],而前循环、后循环小动脉闭塞性脑卒中的差异研究较少,且对于小动脉闭塞性脑卒中的临床表现和预后[6]的研究更少。

本研究选用病例对照的临床研究方法,以首次发病的急性小动脉闭塞性脑卒中病人为研究对象,比较前循环和后循环小动脉闭塞性脑卒中病人的临床特点和短期预后,为缺血性脑卒中的精准干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年6月—2018年2月在上海中医药大学岳阳中西医结合医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中病人62例,根据病人影像学证据分为前循环小动脉闭塞性脑卒中组(前循环组)和后循环小动脉闭塞性脑卒中组(后循环组)。前循环组35例,男23例,女12例,年龄(70.80±9.88)岁;后循环组27例,男19例,女8例,年龄(73.48±8.55)岁。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组病人入院后均给予抗栓治疗、他汀治疗和康复治疗(包含针灸)等,出院后均进行包括抗栓治疗、他汀治疗、控制脑卒中危险因素等二级预防管理。本研究获得上海中医药大学岳阳中西医结合医院伦理委员会批准(伦理编号:2016-036)。

1.2 诊断及纳入与排除标准

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]的诊断标准。小动脉闭塞性脑卒中诊断标准参照国际公认的TOAST病因分型法[8]。依据影像学证据诊断前循环脑梗死(anterior circulation ischemic stroke,ACiS)和后循环脑梗死(posterior circulation ischemic stroke,PCiS)[9],前循环脑梗死包括额叶、顶叶、颞叶皮质、基底神经节区、内囊前肢、膝部及部分内囊后肢等部位,后循环脑梗死包括颞叶内侧、枕叶、内囊后肢、丘脑、小脑、脑干等部位。中医诊断标准参照《上海市中医病证诊疗常规》[10]中的诊断标准。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准,且经脑MRI确诊;TOAST病因分型为小动脉闭塞性脑卒中;MRI显示梗死部位仅在前循环供血区或仅在后循环供血区;为首发性缺血性脑卒中;病程≤7 d;年龄≥40岁;自愿参与并签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 影像学提示既往无症状性脑梗死、脑梗死合并出血性脑卒中、脑肿瘤者;同时存在前循环、后循环脑梗死;合并心、肝、肾和造血系统等严重的原发性疾病;精神疾病病人;有严重认知功能障碍且不能从家属处获得可靠病史者;妊娠或哺乳期妇女。

1.3 研究方法

1.3.1 脑卒中危险因素 根据入院时病史以及生化辅助检查明确脑卒中危险因素,包括性别、年龄、高血压、糖尿病、心脏病(心房纤颤、心肌梗死)、高脂血症(高三酰甘油、高胆固醇血症)、高同型半胱氨酸血症、个人史(吸烟史、酗酒史)和脑卒中家族史。

1.3.2 功能障碍形式 于入院第1天时评定功能障碍形式,包括视觉、言语、吞咽障碍,肢体瘫痪,共济失调,感觉障碍,排尿及排便障碍。

1.3.3 病情严重程度 于入院第1天和发病第3个月评定并记录病情严重程度,其中神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)进行评定[11-12],计算发病第3个月时NIHSS的减分值(NIHSS减分值=入院第1天的NIHSS评分-发病第3个月时NIHSS评分);日常生活活动能力采用Barthel Index(BI)进行评定[13],计算发病第3个月时BI增分值(BI增分值=发病第3个月的BI评分-入院第1天时BI评分);日常生活依赖程度采用改良Rankin评分(modified Rankin Scale,mRS)进行评定,并将mRS评分≤2分定义为预后良好[14-15],计算mRS≤2分病人占总病人数的百分比;同时,使用精神状态简易速检表(Mini Mental State Examination,MMSE)进行认知功能评定[16],并计算发病第3个月时MMSE的增分值(MMSE增分值=发病第3个月的MMSE评分-入院第1天时MMSE评分)。

1.3.4 脑卒中症状 采用《中风中医症候积分表》于入院第1天和发病第3个月进行评定。《中风中医症候积分表》参照《中药新药临床研究指导原则》[17],包含半身不遂、口眼歪斜、言语謇涩、肢体麻木、眩晕等30个症侯条目,每一条目均划分为无、轻、中、重4个等级,分别计0分、1分、2分、3分,体现症状严重程度及对生活的影响程度,分数越高越严重。

1.3.5 动脉超声检查 于入院后进行动脉超声检查,包括颈动脉内中膜厚度(IMT)、斑块,股动脉IMT、斑块和眼底动脉,并进行眼底动脉硬化分级评定[18]。

2 结 果

2.1 两组病人脑梗死部位分布 前循环组脑梗死病灶多见于基底神经节和内囊区域,有27例,占77.14%,其次为额叶(14.28%)、顶叶(5.71%)、颞叶皮质(2.85%)。后循环组病灶多见于脑干,有12例,占44.44%;其次为小脑(33.33%)、枕叶(11.11%)、丘脑(7.40%)和颞叶内侧(3.70%)。

2.2 两组病人脑卒中危险因素及治疗情况比较 两组病人各危险因素比较,差异均无统计学意义(P>0.05),其中,前循环组和后循环组病人高血压伴发率均最高(74.28%与77.78%),其次是糖尿病(34.29%与51.85%)、吸烟史(34.29%与29.63%)和酗酒史(22.86%与29.63%),但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人危险因素及治疗情况比较

2.3 两组病人功能障碍类型比较 两组病人最常见的功能障碍均为肢体瘫痪(71.43%与51.85%)、共济失调(51.43%与66.67%)和言语障碍(42.86%与62.96%),但两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 两组病人的功能障碍类型比较 单位:例(%)

2.4 两组病人病情严重程度及中风中医积分量表比较 两组病人病情严重程度及中风中医积分量表比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组病人的病情严重程度比较

2.5 两组病人动脉斑块及硬化程度比较

2.5.1 两组病人颈总动脉斑块及硬化程度比较 共58例病人完成颈动脉超声检查,其中,前循环组34例,后循环组24例。两组病人颈总动脉右侧IMT、颈总动脉左侧IMT、颈总动脉斑块检出率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组病人颈总动脉斑块及硬化程度比较

2.5.2 两组病人股总动脉斑块及硬化程度比较 共58例病人完成下肢动脉超声检查,其中,前循环组34例,后循环组24例。两组病人股总动脉右侧IMT、股总动脉左侧IMT、股总动脉斑块检出率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组病人股总动脉斑块及硬化程度比较

2.5.3 两组病人眼底动脉硬化分级比较 共55例病人完成眼底动脉超声检查,其中,前循环组32例,后循环组23例。前循环组眼底动脉硬化分级以Ⅰ级(62.50%)多见,后循环组以Ⅱ级(69.57%)多见,两组比较,差异有统计学意义(P=0.002)。详见表6。

表6 两组病人的眼底动脉硬化程度比较 单位:例(%)

2.6 两组病人发病3个月预后比较 两组病人发病3个月内有2例死亡,两组各1例,复发病例1例,为后循环组病人。共60例病人完成3个月随访时,其中,前循环组34例,后循环组26例。发病3个月时,对两组病人NIHSS减分值、BI增分值、mRS≤2分占比、MMSE增分值及中风中医积分量表评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表7。

表7 两组病人发病3个月预后比较

3 讨 论

本研究比较了首次发病的前循环和后循环急性小动脉闭塞性脑卒中病人的临床特点和发病3个月的短期预后,结果显示,在急性小动脉闭塞性脑卒中病人中后循环组眼底动脉硬化程度较前循环组严重,而其他指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

眼底动脉属于大脑动脉的小分支动脉,是颅内动脉最为表浅的小血管。已有研究证实,眼底动脉硬化与脑动脉粥样硬化呈正相关[19],眼底动脉硬化与脑小血管病发生有关[20-21]。有研究表明,脑梗死病人伴有眼底动脉硬化改变的占80.2%(142/177)[22],且急性缺血性脑卒中与眼底动脉硬化有相关性[23]。根据Keith-Wagener法将眼底动脉硬化程度分级,眼底动脉硬化Ⅲ级病变与脑梗死复发相关[24]。有研究显示,腔隙性脑梗死病人眼底动脉硬化分级与病灶数及其受累部位的数量密切相关[25],提示眼底动脉硬化与腔隙性脑梗死可能具有共同的危险因素及相同的发病机制及相关的病理改变,这与本研究结果一致。此外,眼底动脉硬化程度与缺血性脑卒中亚型有关[26]。研究显示,部分前循环脑梗死组及腔隙性梗死组眼底动脉硬化病人占比高,分别为96.2%和90.7%,明显高于完全前循环梗死组(50.0%)和后循环梗死组(66.7%),差异有统计学意义(P<0.05),且部分前循环脑梗死组较腔隙性梗死组眼底动脉硬化程度更严重(Z=-3.203,P=0.001)[27]。本研究结果显示,小动脉闭塞性脑卒中病人中后循环组的眼底动脉硬化程度较前循环组严重,即眼底动脉硬化程度较轻时即可反映前循环性脑梗死,这可能与眼底动脉是颈内动脉的分支,也是前循环动脉分支的末端,眼底动脉硬化更能反映前循环的脑小血管硬化有关。本研究结果支持眼底检查可用于脑动脉粥样硬化的初步筛查[19],作为脑小血管疾病早期诊断的重要手段[28],以及作为早期发现和监测缺血性脑卒中的诊断指标[29]。

关于前、后循环缺血性脑卒中危险因素的差异尚未有明确定论。一项纳入2 524例小动脉闭塞性脑卒中病人的研究发现,男性与后循环性脑卒中的相关性更强,与本研究结果不一致[30]。高血压和糖尿病是小动脉闭塞性脑卒中主要的危险因素,既往研究[31]和本研究均显示前循环组、后循环组高血压伴发率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。研究显示,糖尿病与前、后循环脑梗死无关[32],而Subramanian等[33]的研究表明,糖尿病与后循环缺血性脑卒中的发生率增加有关[OR=1.14,95%CI(1.02,1.27)]。一项多中心研究亦表明,与前循环性脑卒中相比,糖尿病与后循环脑卒中的相关性更强[34]。本研究虽然发现后循环组糖尿病的伴发率(51.85%)比前循环组(34.29%)高,但两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

关于前循环、后循环急性小动脉闭塞性脑卒中病人预后的研究较少,研究显示,前循环组脑梗死病人3个月的预后较后循环病人差[35]。而本研究两组病人3个月的预后及功能障碍形式之间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),这可能与研究对象限定为急性小动脉闭塞性脑卒中及样本量较小有关。

综上所述,本研究探讨了首次发病的前循环和后循环急性小动脉闭塞性脑卒中病人,发现后循环病人的眼底动脉硬化程度更严重。但本研究样本量少,尚需大样本研究进一步关注眼底动脉病变及其在前、后循环急性小动脉闭塞性脑卒中的作用。

猜你喜欢

缺血性动脉脑梗死
颈内动脉先天性缺如2例
成年男性脐动脉的应用解剖
替罗非班联合尿激酶在缺血性脑卒中治疗的应用效果
依达拉奉联合康复治疗对脑梗死患者的影响
针灸在脑梗死康复治疗中的应用
脑脉泰胶囊治疗缺血性中风恢复期的临床研究
颈总动脉高位分叉、舌动脉与面动脉共干1例
诺欣妥治疗缺血性心肌病致心衰的效果分析
上颌动脉终末支参与眼球血供1例
脑梗死怎样治疗