超声在规培医师肾病专科培训中的初步实践

咸 伟 董延琥 董 吉 岳 颖 司建平

（1.河南省第二人民医院肾病科，河南 郑州，451191；2.濮阳市人民医院内科，河南 濮阳，457000；3.河南医学高等专科学校全科教研室，河南 郑州，451191；4.河南省第二人民医院检验科，河南 郑州，451191；5.河南中医药大学管理学院，河南 郑州，450000）

2013年12月，原国家卫生计生委等联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》[国卫科教发（2013）56号]，并明确指出住院医师规范化培训是培养合格临床医师的必经途径，是加强卫生人才队伍建设、提高医疗卫生工作质量和水平的治本之策，是深化医药卫生体制改革和医学教育改革的重大举措。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[中发（2009）6号]和《国家中长期人才发展规划纲要（2010年-2020年）》精神体现了适应人民群众健康保障需要的临床医师队伍的培养与建设具有时代的重要性和必要性。

医学影像学是临床一门重要学科，其范围涵盖了放射、超声、CT、磁共振等领域，其中超声医学是医学影像学的重要的组成部分，融合了多个学科。随着医学技术的迅猛发展，作为肾病专业的影像学检查和治疗手段，除CT、磁共振成像等被广泛应用外，超声也因其无创、无辐射、便捷等优点，在临床上应用越来越广泛。同时伴随着便携式超声在不同专科治疗操作中的应用，超声应用于临床的广泛性及专业性越来越受到关注，尤其是超声引导下介入操作的应用，使得超声科成为兼顾诊断与治疗的科室，因此对专科医师也提出了更高的要求。提高主动实践技能有利于提高专科医疗诊断治疗水平。影像学技术的应用学习有利于加深规陪学员对肾脏专业知识的巩固，提高临床治疗技能。对于临床规培医师来说掌握成像原理及常见影像学特点是基本要求，超声操作技巧的应用才能更准确地评估患者病情。超声指导下可以对肾脏形态学及血液透析用血管通路等进行基本评估。我们重点通过常用超声技术在规培学员中的应用培训，结合既往经验从以下方面初步实践。

1 临床常见问题分析

大多数影像学技术，如X-ray、螺旋CT、磁共振成像等在我国本科教育阶段都进行了较为详细的讲解，超声医学虽有涉及，但实践性不强。随着超声医学在各个临床亚专业的广泛应用，其知识涉及广泛，除常规各个系统筛查外，在临床实践过程中，成为一种有效的实施动态检测的无创性检查手段，其原理有别于其他影像学方法，无辐射、更安全，因此在多个专业彩超引导下的介入治疗过程中尤为重要。临床规培医师在肾病专科培训时间大多数是1个月，时间仓促，太多的知识架构并不利于增强学员信心，而且大部分规培学员在大专、本科或研究生教育阶段超声影像基础知识欠缺，学历结构存在差异，大多数在培训前未经过超声影像方面系统全面的学习。因此，我们针对规培学员上述问题重点培养其专科的实践操作技能。

2 实施方法

2.1 重视影像学技术基础理论知识的学习

以超声技术培训为重心，巩固影像学基本理论、基本知识和基本技能，有助于培养学生在遇到临床问题时，确定正确的思考方向。规培学员只有掌握了影像学成像的基本原理，熟悉超声仪器设备操作，才能够恰当调节设备从而获得最优质的超声图像。掌握泌尿系统脏器的不同切面，了解常见病、多发病的声像图特征及其鉴别才可以将理论与实践更好的结合。因此，我们对规培学员进行了肾病专业相关超声技术规范化培训。专题讲座2次/周，第2周后对学员进行各类检查操作的讲解，尤其强化对超声仪器的动手操作能力。2周后必须掌握的基本超声评估包括本专业涉及的超声评估（主要包括肾脏形态学、肾脏血流供应、中心静脉血管超声、外周血管超声等）及超声引导下的部分操作（主要包括肾穿刺活检、劲内静脉临时置管、股静脉临时置管、自体动静脉内瘘评估等），因此对上述超声涉及的临床诊疗知识应加强理论知识培训及实践操作技能培训。

2.2 在肾病专科培训中加强操作

实际培训操作过程中，按照规范由带教老师进行本专业相关超声培训。对所有新入科规培医师进行一对一辅导，按照将操作规范与典型病例结合的方式进行培训，培训1次/周，并进行共同分析讨论，实际操作的过程中可以调动规培医师的学习热情，逐步提高诊疗水平。肾活检（也称肾穿刺活检术）是本专业基本和常见的临床技术操作技能之一，规培前期很多医学生对肾活检的概念模糊，因此必须加强学习。肾活检精准有效的取材及重复肾活检尤为重要，可以正确的评估患者的治疗及预后。规培生必须明确肾活检的适应证与禁忌证，熟悉手术前后常规处理，同时应熟悉肾脏形态学、肾脏血流供应、中心静脉、外周血管等超声引导下的知识技能操作，如颈内静脉临时置管、股静脉临时置管、自体动静脉内瘘评估。

3 提高操作技能

3.1 掌握操作手法

超声影像的报告结果在不同操作者中会有差别，受多种因素影响。规培学员如何在初步接触本专业相关的超声影像学中做到准确诊断，需要指导老师规范带教，同时熟练的操作是通过时间积累的。为了在短期培训中获取最佳培训效果，我们在教学中详细讲解各类型尤其是肾病专业常用的腹部探头及血管探头的型号、规范手持方法等知识，规范检查程序。肾病专业常使用的探头适用于探查不同深部组织及应用于不同手术操作下的治疗。如在PTA手术中，术中超声的扫查首先要基于术前对该血管通路完整的超声评估，事先对该通路结构的超声表现有良好的了解，才能使术中操作精准而流畅。由于介入器材的操控和行进主要是沿血流方向进行，所以术中主要采用血管纵切面进行扫查，在扫查时超声的扫查平面要尽可能与血管纵向走向一致，使血管腔更多地进入超声的扫查平面。在纵切面扫查时，一般在血管正上方进行扫查，但有时也可以在血管侧方进行纵切面扫查，提供更多的观察角度，尤其在需要观察侧壁上的结构时。纵切面扫查时超声的扫查平面通常通过血管的直径平面，这样有利于减少血管外组织由于部分容积效应对观察血管造成的影响。但对于直径较大的血管，这种切面主要侧重于观察血管中央部分的情况，对血管两侧部的结构可能显示不佳，这时可以平移探头进行偏离直径平面的扫查。血管横切面依然很重要，可以帮助术者对病变的位置和形态形成完整的印象，尤其是对于血管侧壁上的结构，可以完成对整个PTA进程的超声监视。因此手法的应用对手术成功至关重要。

3.2 超声新技术的认知培训

目前肾病专业常见有超声引导下的手术操作，如彩超引导下腹膜透析置管术、超声引导的介入下内瘘狭窄扩张等。术中超声主要是在手术过程中与临床医生相配合，其目的为有效、安全的置入导管，避免不必要的创伤，减轻患者痛苦；超声引导下进行各类肾活检、穿刺置管、手术前后血管评估等操作可保证临床治疗过程中的安全。在教学过程中可以应用案例教学法、多媒体教学法等，让规培生掌握不同新技术的重点、难点，提高教学效率。超声操作技能是规培医师必须提高的一项重要学习内容，实训课程2次/周，鼓励规培医师相互协作，掌握操作技巧。

3.3 规培生入科须知

规培生入科后，上机操作练习1次/周并及时评估考核，保证考核通过以控制好教学质量，鼓励自行联系，互相操作，掌握基本操作手法。检查过程中实时监督，督导规培生反复练习，正确熟练掌握检查对象的角度、选择合理切面。鼓励规培生独立上机操作，针对本专业相关的肾脏、头静脉、桡动脉、股静脉、颈内静脉等的超声检查要点，进行有效规范的操作，从而鼓励其在掌握肾病专业技巧的同时，激发学习乐趣，增强学习自信心。

4 制订严格考核制度

4.1 宣教

告知所有规培医师入科后需严格遵守各项规章制度、定期知识培训及实践技能考核，缩短考试周期及频次，增强规培医师学习动力。督导管理系统在住院医师规范化培训中评估并提高教学质量。因此，带教老师督促规培医师掌握一定的超声学基本知识及实际操作技能，以便及时准确地评估患者的影像学资料，预估临床演变并及时追踪指导治疗；明确规定带教老师职责并由上级医师每周考核，各级别带教老师做到目标明确、落实到位；为规培医生规范化培训提供专业的制度保证；为保证教学质量，实时督导、及时向上级带教老师反馈，对教学工作进行督促、调整和改进。

4.2 评分系统

对规培医师建立每周及出科考核，细化项目目标及评分，具体到每项专科常用技术操作，规培生组长督导，规培负责医师进行评估及计分。

4.2.1 制定评价量表

规培医师按照理论框架提出基础理论考核、超声使用情况评分、泌尿系统超声影像、超声引导下肾活检（模拟）、超声引导下中心静脉置管（模拟）、超声引导下动静脉内瘘评估（模拟）下的条目，形成条目池。通过专科咨询和反复讨论，确定包含的项条目，整个评价量表共8项条目，进行评价打分。上述教学内容在规培期间内完成最终考核。

4.2.2 确定选项

上述8项条目中各个条目下选项采用等级评定法，依次为不及格、及格、良好、优秀共4个等级，分别赋予0～3分，要求每项均在良好（1分/项）以上可以达到出科标准，不需安排复试。

4.2.3 测评方法

规培人员在每周开始培训后，于本周结束前进行分次评估，不及格者重新考试，不通过基本考核者不予出科，考试期间测试设有专项评分标准，备注解释和说明，考核老师填写量表，确定完整无误后，提交教学组组长审核并抽查。

5 讨论

住院医师规范化培训是医师临床实践的重要过程，如何加强专业队伍培训并提高技能素质尤为重要，通过本专业初步实践探索，我们发现强化专业技能培训、强化专业特色、突出重点，更利于医师加快临床学习的进度、增强学习热情，树立学习自信，更容易抓注重点、拓展临床思维，但是否有其不足之处尚需更多的实践检验。

住院医师规范化培训是为各级医疗机构培养具有扎实的医学理论知识和临床技能、良好的职业道德、能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊断工作的临床医师。除能在以后的临床工作中独立规范地承担本专业临床诊疗工作外，同时要有主动学习的能力，不断钻研的科学精神。最终实现我国医师培养的标准化、规范化、同质化。随着科技的发展，各种影像学技术层出不穷，超声应用因其方便、价廉、可行性强的特点，应用范围逐渐扩大，从院前急救到重症抢救无处不在，成为很多疾病的诊断以及治疗过程中首选的检查治疗方式。让规培医师了解影像学技术重要性，熟练超声检查手段在本专业的应用，利于规培医师进入工作岗位后顺利地开展临床工作，这在有中医学基础的规培生培养中尤为重要。随着医学的发展，越来越多的新技术、新方法会应用于临床，不仅对临床医师提出了更高的要求，对规培医师的培养也提出了更深层次的要求，这需要规培教育的与时俱进，为未来培养出更多的优秀医师，从而为广大人民的身体健康保驾护航。