基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案的构建

马连芹 别永青 杨江波 陈燕玲 邰世斌 李 华 王冰峰 李庆玲

（潍坊医学院附属安丘市人民医院急诊科，山东 潍坊，262100）

由于脑卒中偏瘫患者有发病率高、致残率高和病程长的特点，大多数脑卒中偏瘫患者经过住院治疗后，需要回家继续进行康复。目前，许多护理学者已开展延续护理，刘先娟等认为延续护理将促进脑卒中患者早日康复，但仍没有具体的脑卒中偏瘫患者延续护理方案可供参考。因工作坊模式有互动式、参与式、形式灵活的特点，应用于教学中的效果显著。徐寅等应用工作坊模式在住院患者康复护理中效果较好。本研究尝试构建基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案，以期提高脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力，改善其运动功能。

1 方法

1.1 成立研究小组

2021年9月成立8人课题研究小组，主要负责初步拟订工作坊模式框架及内容、构建脑卒中偏瘫患者延续护理方案、选取函询专家、发放并回收函询问卷、根据函询结果及专家意见进行方案内容的修改与整理、对结果进行统计分析。

1.2 工作坊模式理论研究

团体动力学理论是由德国心理学家库尔特·勒温于1939年提出的，认为处于工作坊模式中的脑卒中偏瘫患者之间相互交流、相互学习所形成的效果即为团体动力，也反映工作坊成员对脑卒中偏瘫患者的康复指导与学习过程的推动作用。

King达标理论强调工作坊成员与脑卒中偏瘫患者在延续护理过程中共同参与，制订共同目标，双方共同努力达成脑卒中偏瘫患者的共同目标，探讨可能遇到的障碍，动态调整共同目标，形成工作坊模式框架；并将达标理论的核心要素（感知、判断、行动、评价）融入到脑卒中偏瘫患者延续护理共同目标的制订和动态调整中。

1.3 文献研究法

中文文献通过检索万方、知网、百度等数据库，外文文献通过检索 PubMed、sci-hub、Web of science等数据库，查阅达标理论和团体动力学理论应用、脑卒中患者延续护理现状、工作坊模式应用的相关文献。以英文检索词（Continued care, continuity of care, transitional care）AND（Stroke patients,cerebral infarction, cerebral hemorrhage, cerebral thrombosis,workshop, workshop mode），以中文检索词（延续护理、延续性护理、过渡期护理）AND（脑卒中、脑梗死、脑出血、脑血栓、工作坊、工作坊模式）进行文献检索。根据文献检索结果，参考《全国护理事业规划（2016-2020）》，进而形成基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案初稿。

1.4 专家函询论证

专家纳入标准：①有脑卒中治疗、护理或康复的临床经验者；②熟悉或应用过延续护理者；③具有副高级及以上技术职称者。本研究按照专家纳入标准和自愿的原则，选取10名专家，均拥有15年以上工作经验。

专家函询方法：第一轮函询，研究者将专家基本信息调查表和基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案初稿发放给专家，根据第一轮专家函询意见，研究小组进行讨论与修订，间隔2周进行第2轮专家函询，对延续护理方案修改稿及专家反馈的函询结果进行函询，最终确定基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案。

采用专家的权威程度来体现专家意见的可靠性。专家的权威程度由专家的权威系数（Cr）表示，其计算公式：Cr=（Ca+Cs）/2，其中Ca为专家的判断依据，Cs为对内容的熟悉程度，专家的判断依据包括实践经验（0.5、0.4、0.3）、理论依据（0.3、0.2、0.1）、参考国内外资料或同行了解（0.1、0.1、0.05）、直观选择（0.1、0.1、0.05）。专家对内容的熟悉程度包括非常熟悉、比较熟悉、一般熟悉、不太熟悉、非常不熟悉5 个级别（0.9、0.7、0.5、0.3、0.1）。

2 结果

2.1 工作坊模式框架

在团体动力学理论和达标理论的基础上，形成工作坊模式框架，具体如下：

工作坊成员、脑卒中偏瘫患者→首次干预→双方感知患者运动功能情况、共同判断日常生活活动能力（BI）与行动、制订共同目标→互动评价患者的BI与运动功能（FMA）→跟进干预→双方感知共同目标的执行情况、共同判断与行动、更新共同目标→判断共同目标的差距、探讨共同目标达成障碍、强化康复锻炼、动态调整共同目标→提高脑卒中偏瘫患者BI和FMA。

2.2 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案初稿

本研究在大量查阅脑卒中偏瘫患者延续护理干预内容后，构建基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案初稿。成立由神经科医师、神经科护士、康复师、药剂师、社区卫生服务机构医护人员组成的工作坊，工作坊成员针对脑卒中偏瘫患者及其主要家庭照顾者（PFC），通过电话或微信与脑卒中患者进行联系，实行首问负责制，每2周进行一次工作坊模式干预，地点根据患者情况选取社区卫生服务机构或者其他合适地点，活动形式主要是发放指导手册或者PPT演示等给予健康指导；制订共同目标，评价共同目标完成情况。干预内容以疾病知识、按时用药、饮食知识、按时作息、情绪管理、社会功能与人际关系以及康复锻炼为主。

2.3 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案通过专家函询论证

本研究选取的专家一般资料，工作领域：临床护理4人（40%），临床医疗 2人（20%），康复治疗 2人（20%），社区卫生 2人（20%）；工作年限：10～19 年1人（10%），20～29年8人（80%），30～39年1人（10%）；学历：本科8人（80%），硕士2人（20%）；职称：高级3人（30%），副高级7人（70%）。

本研究2轮函询分别发放问卷10份，有效回收10份，回收率均为100%，内容填写完整。本研究中一、二轮的Ca为 0.87、0.91，Cs为 0.76、0.86，根据上述结果，得出Cr为0.82、0.89。

通过函询论证后专家意见如下：1名社区专家认为，工作坊模式指导频率每2周1次，间隔期太短。对依从性好的患者可以个体化进行，考虑在工作坊前利用电话或微信评估时，对共同目标完成好，完全康复或没有新问题的患者，如不愿参加工作坊模式指导的可不参加工作坊护理。1名专家认为规律作息范围有些小，改为生活起居更合适些。1名专家认为按时服药应调整为安全用药，安全用药不仅包括按时服药、按医嘱剂量服药，还包括是否了解所服药物的作用、不良反应及用法。1名专家认为应将康复锻炼时间从6 h/d，调整为＞6 h/d，＞5 d/周。经过专家们2轮函询，同意以上修改意见，形成基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案。

2.4 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案

本研究基于上述修改，最终构建了基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案。见表1。

表1 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案

3 讨论

3.1 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案有扎实的理论基础

King达标理论强调工作坊成员与脑卒中偏瘫患者在延续护理过程中共同制订共同目标，适合基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理开展，这与杨奕婷构建的延续护理方案相一致。团体动力学理论认为基于工作坊模式的运动功能康复指导，既能形成工作坊成员与脑卒中偏瘫患者之间共同学习的团体，又能促使该工作坊成员、脑卒中偏瘫患者和PFC借助团体的力量，共享知识经验；同时，在基于工作坊模式的团体交往过程中，能够帮助脑卒中偏瘫患者之间取长补短，提升运动功能康复锻炼水平，还有利于脑卒中偏瘫患者在工作坊交往过程中形成团体动力，提高康复锻炼的积极性，这与徐寅的研究结果相一致。由此可见，达标理论和团体动力学理论均可为本研究提供理论基础支持。

3.2 基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案的构建设置合理，具有可行性

①本方案的构建是结合文献研究和实际工作而成。项阳调查显示，脑卒中患者延续护理需求程度处于较高水平，特别康复指导需求排在前列；唐珊等认为，社区医护人员的工作，不能仅局限于肌肉注射和静脉输液，还应不断在延续护理中学习成长，以提高业务能力。田惠杰建议，应为脑卒中偏瘫患者提供个性化的康复指导。鉴于此，本研究围绕脑卒中偏瘫患者延续护理和工作坊模式的特点，经过工作坊成员评估其BI评分后，由工作坊成员结合脑卒中偏瘫患者自身耐受情况后，一同制订个性化的共同目标，在安全范围内进行运动功能康复锻炼，以反示教方式评价患者的运动功能康复锻炼的知识掌握情况，通过问答的方式了解其日常自我管理行为，进而让脑卒中偏瘫患者在服药管理、生活起居及康复锻炼等共同目标的建立有可达成性，提高其主动参与意识。工作坊成员可为脑卒中偏瘫患者解答一些在日常康复功能锻炼中出现的疑问，有康复治疗师的专业评估和康复锻炼方法指导，故能制订个性化的延续护理方案。

②通过专家函询法对基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案进行修订与认证，确定基于工作坊模式的延续护理方案设置合理。

专家函询法成败的关键是专家的选取，专家的质量由专家的纳入标准直接影响，本研究通过专家纳入标准选取的Cr为0.82和0.89，说明专家在基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案构建方面具有丰富的临床经验和扎实的理论基础。本研究通过专家函询法，让专家能充分发表自己的意见，将函询专家的知识、经验和信息全面化，对基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案进行调整和修订，故函询结果可信度高，设置合理。

综上所述，本研究通过专家函询论证，对工作坊模式框架、基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案初稿进行修改和完善，最终确定基于工作坊模式的脑卒中偏瘫患者延续护理方案，保证了脑卒中偏瘫患者延续护理方案构建的科学性，本研究思路可为脑卒中其它功能障碍患者的延续护理方案的构建提供借鉴和参考。