牙合垫式可摘局部义齿修复重度磨耗伴牙列缺损患者的临床应用

罗菁菁，许 亮，宁天云，田 昊

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 口腔医学中心，安徽 芜湖 241001；2.芜湖创美口腔门诊部，安徽 芜湖 241001；3.皖南医学院 研究生学院，安徽 芜湖 241002)

磨耗分为生理性磨耗(即磨损)和病理性磨耗。当磨耗到达牙本质层后会出现牙本质过敏、牙髓炎、食物嵌塞等症状[1-3]，磨耗速率也会大大增加，导致患者垂直距离降低、颞下颌关节功能紊乱等一系列口颌系统问题，严重影响患者的生活质量[4-6]。此类患者如何获得足够的修复空间和重建合适的咬合关系成为修复的难点问题。临床上一般采用咬合重建的方法，传统的咬合重建可分为固定修复、活动修复、固定-活动联合修复[7]。本研究纳入10例重度磨耗伴牙列缺损患者采用牙合垫式可摘局部义齿修复取得了较好的修复效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月～2021年12月在弋矶山医院口腔医学中心就诊的重度磨耗伴牙列缺损患者10例，男6例，女4例，年龄50～86岁。纳入标准:牙齿重度磨损、牙本质暴露、切缘及牙合面釉质丧失，伴有不同程度的牙列缺损；患者自述咀嚼功能减退，面下1/3高度变短；目前阶段不能耐受或不接受固定修复；未合并颞下颌关节病变。

1.2 方法

1.2.1 修复前的准备 对患者进行口腔颌面部及影像学检查；对有牙体牙髓、牙周疾患的患者进行相应治疗；拔出无保留价值的牙齿；调磨口内的早接触点及牙合干扰；调磨因过度磨耗造成的过锐、过陡的牙尖和边缘嵴；对过度伸长影响后期排牙的患牙进行适当调磨。

1.2.2 牙合垫式可摘局部义齿的设计及制作 根据患者的缺牙数目、部位、剩余牙齿及牙槽嵴的健康状况等情况合理设计可摘局部义齿，制作出可摘局部义齿支架；试支架取咬合关系:口内常规试戴支架并采用支架加蜡提取重建后的咬合关系(采用息止颌间隙-2 mm方法，重建下颌正确的垂直距离)。按所取的咬合关系试排牙，抬高咬合，重建新的垂直距离并在口内试戴。通过面部外形观察法，并对双侧颞下颌关节区触诊检查新的咬合关系是否合适，口内局部调整早接触点；完成牙合垫式可摘局部义齿的制作及戴牙。

1.2.3 评价标准 患者满意度调查：从患者对修复后面容改变与美观、义齿舒适度及发音、咬合功能的改善等方面进行综合评价。修复前后的咀嚼效率测定：采用过筛法，取3.0 g去皮花生咀嚼40次后，吐出物过筛干燥后称重，计算咀嚼前后比值。分别于修复前及修复后1、6个月进行。

1.2.4 定期复查 治疗结束后让患者定期复查。了解患者的主观感受，检查患者口腔软硬组织及卫生情况，并通过手法对颞下颌关节区进行检查。若患者出现颞下颌关节区疼痛不适，要及时调改义齿并进行影像学检查。

1.3 典型病例修复全流程 患者，男，50岁，因下前牙唇侧反复瘘管在口腔内科行完善的根管治疗，转诊我科要求后续修复处理。患者主诉全口牙齿重度磨耗，并伴有部分牙齿缺失严重影响咀嚼，否认夜磨牙及胃酸返流史。

专科检查：开口度、开口型正常，双侧颞下颌关节区无弹响，触诊无压痛。Ⅲ度深覆，32-42残根，Ⅳ度磨耗，颌面可见开髓孔树脂充填；11远中切角缺损，牙冠变色，叩诊不适；22-12牙冠短小，Ⅱ度磨耗，牙本质暴露；25牙冠变色，颈部楔状缺损，叩诊不适；24、26、36、43、46缺失；其余牙Ⅰ～Ⅱ度磨耗(图1A～D)。全牙列不同程度色素沉着，口腔卫生一般。CBCT示：双侧髁状突形态正常，表面骨质连续(图1E、F)。

治疗过程：32-42根管治疗2周后唇侧瘘管闭合(因考虑到患者迫切需要解决咀嚼问题，且患者美观要求并不高，可直接行下颌牙合垫式义齿恢复垂直距离和咬合关系)。

由于患者息止颌间隙<5 mm时，只需单颌修复即可满足重建要求。按以上所述方法制作下颌牙合垫式可摘局部义齿(如图1G～R)。

A～D.术前口内情况；E～F.两侧关节CBCT图像；G～I.戴入患者口内情况；J～M.制作的试排牙义齿；N.制作完成的义齿；O～R.义齿戴入患者口内。

2 结果

2.1 治疗前后咀嚼效率的对比 修复后1、6个月患者的咀嚼效率均高于修复前，差异有统计学意义(P<0.05)，而修复后1、6个月患者的咀嚼效率差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 修复前后咀嚼效率对比

2.2 满意度评价 10例患者中有1例因自觉活动义齿使用不便，希望日后更改为固定修复；1例患者1个月后复查时自觉舌体活动受限，影响说话，对义齿舌侧基托调改后症状明显好转。其余8例患者对义齿修复效果均满意。

2.3 定期复查结果 在复查过程中有1例患者出现个别基牙的硬质树脂牙合垫崩折情况，微调侧方牙合后未见加重。另1例患者出现口腔卫生较差，及时进行全口洁治、口腔卫生宣教后症状也有所改善。其余患者均未见关节症状与咬合不适情况。

3 讨论

咬合重建是指用修复方法恢复适当的垂直距离，重建牙列的咬合形态，纠正不恰当的颌位并使之与口颌系统各部分相互协调，消除口颌系统的功能紊乱并恢复其正常生理功能。咬合重建得以实现的生理基础是牙周组织、咀嚼肌群、颞下颌关节以及周围神经组织都可以随着咬合关系的调整而发生适应性改变及功能性重塑[8]。目前临床上常用的咬合重建的方法有：调牙合，调磨牙列中的早接触点、牙合干扰，从而达到牙合平衡；过渡性治疗的暂时性牙合垫；永久性修复：包括活动和固定修复[9]。最终目的是在一个可重复的位置上重建新的协调的咬合，从而达到整个口颌系统的舒适且功能良好的健康状态并可长期保持稳定[10]。

牙列重度磨耗的患者常有面下1/3距离变短，鼻唇沟明显，面容苍老。并因垂直距离降低，髁状突后上方移位，压迫关节后区组织，关节腔内压力增加进而出现咀嚼肌的疼痛、颞下颌关节症状[11-12]。本研究10位患者均无颞下颌关节相关阳性体征，直接采用可摘局部义齿结合硬质树脂牙合垫设计，有效恢复了患者面下1/3的垂直高度，改善了面容。通过义齿将下颌剩余的天然牙连为一体，使咬合力均匀分散。通过硬质树脂牙合垫重建牙齿的颌面外形，恢复了正常牙合平面的位置和牙合曲线的形状，可以重新获得最大面积的牙尖接触关系，使得牙周组织受力均匀，咀嚼肌负荷减轻，咀嚼功能得以改善[13-14]。Smales等[15]认为树脂类材料具有良好的机械学性能，其修复体修复持续时间平均(5.0±3.0)年，与常规可摘局部义齿修复持续时间相匹配。

牙合垫式可摘局部义齿具有修复过程可逆，基本不损伤患者天然牙，临床操作简单，疗程较短，费用相对低廉，且易于调改等优势。但咀嚼效能的恢复、美观和舒适度不如固定修复方式。初戴义齿时可能会出现恶心、影响发音等情况，要对患者进行积极的心理引导。因活动义齿不能与口内组织完美贴合，会导致食物残渣的滞留，从而导致龋病、牙周病的发生[16]。所以患者口腔卫生的维护在义齿使用过程中尤为重要。

本研究采用硬质树脂类牙合垫直接恢复磨损牙齿的牙合面形态及高度，结合可摘局部义齿重建患者的垂直距离，大大缩短了临床修复时间。未采用常规的牙合垫过渡性修复，是因为树脂类材料临床容易调改及患者关节健康。通过戴牙后对患者颞下颌关节状态的不断监测，防止出现因咬合关系重建不当而造成的关节损伤。患者在进行复查时，面部表情自然，主观感觉良好，口腔卫生状况良好，咬合关系稳定，颞下颌关节以及咀嚼肌舒适。因此对于一些不能耐受固定修复，口内多数牙齿缺失尤其伴有游离端缺牙和想要快速改善口颌系统功能的患者，牙合垫式可摘局部义齿不失为一种有效的修复方式。