外周型骨化性纤维瘤1 例报道及文献复习

杨成瑙， 孙鹏峰 ， 张 佳， 段嘉峰 ， 刘红生

（1. 西安市中心医院放射科，陕西 西安 710003；2. 西安交通大学口腔医院病理科，3. 头颈肿瘤外科，陕西 西安 710003）

骨化性纤维瘤（ossifying fibroma, OF）是一种较为少见的良性骨肿瘤，根据其发生部位分为中心型和外周型。 中心型OF 是指发生于骨组织本身的肿瘤，好发于颅面骨[1]，以颌骨（下颌角及磨牙区）最多见，其他如额骨、筛骨、蝶骨、颞骨也偶有报道[2-5]；外周型骨化纤维瘤（POF）是指发生于颌骨骨组织以外（如齿龈等部位）的肿瘤，组织学表现与中心型OF相似[6]，其在国内文献中鲜有报道。 本文报道1 例经手术病理证实的腭部POF 病例， 并结合文献讨论其临床病理特点、影像学表现、鉴别诊断、治疗及预后。

1 病例资料

患者女性，14 岁，汉族。 2019 年 11 月，患者因感冒、喉咙不适于当地医院就诊，口腔检查时发现腭部包块，遂就诊于西安交通大学口腔医院肿瘤外科门诊，门诊以“腭部良性肿瘤”收治入院。

1.1 专科检查

头、颅、颈左右基本对称，面部上、中、下比例协调。 双侧耳屏前无压痛，双侧髁状突活动度无异常，开口型正常，开口度为三横指，咬合关系可。 头颈部未触及明显肿大淋巴结。 口腔卫生一般，唇、牙龈、口底、舌、颊黏膜未见明显异常。 26、27 牙对应腭部左侧可见一突出于黏膜的包块，质地硬，活动度可，色红，轻度压痛，包块底部有一蒂（图1A）。 双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿，未见异常脓性分泌物。 舌体活动自如，一般感觉及味觉功能无异常。

1.2 影像学检查

患者行CT 检查时取仰卧张口位， 下颌下缘与水平面垂直，扫描范围为眶下缘至下颌下缘。 CT 图像（图1B—D）提示：左侧软硬腭交界区可见一椭圆形软组织样密度影向口腔内突起，以宽基底与硬腭相连，内夹杂斑片状高密度影，病灶大小约0.9 cm×1.5 cm，边界清楚，形态规则，邻近硬腭，上颌齿槽骨结构完整，腭大孔无扩大、破坏征象。

图1 OF 在口腔及CT 中的表现Figure 1 Photograph and CT manifestations of OF in the palate

1.3 治疗经过

患者入院后行常规化验检查，排除手术禁忌证后在全身麻醉下行 “腭部病变切除术+术中冰冻活检术”。 术时取仰卧位，全麻起效后经鼻腔插管，消毒铺巾，显露术野，开口器撑开口腔，以病变周围8.0 mm 为安全边界，切开黏膜直达腭部骨面，仔细分离后将病变从前向后扩大切除，术中未见硬腭骨面吸收，骨面光滑连续，与周围组织分界清楚，基底侧包膜完整。 术中标本送冷冻病理检查，提示腭部良性病变，前后左右切缘未见病变。 术后石蜡病理结果（图2）：送检组织被覆复层鳞状上皮，局部可见溃疡形成，上皮增生呈网状，上皮下方可见较多炎性细胞浸润， 部分区域结缔组织富含成纤维细胞，其内可见牙骨质小体及骨组织，诊断为POF。 患者术后随访1 年半，目前未复发。

图2 术后病理结果Figure 2 Postoperative histopathological results of POF

2 讨论

根据2005 年世界卫生组织（WHO）的分类，良性纤维骨病损（benign fibro-osseous lesion, BFOL）可分为3 类：骨纤维异常增殖症（fibrous dysplasia,FD）、骨结构不良（osseous dysplasia, OD）和骨化性纤维瘤（ossifying fibroma，OF）[7]。 OF 属于良性肿瘤，与其他发生于颌面部的纤维骨病损在组织病理学上有许多相似之处，由增生的纤维组织和骨、牙骨质样钙化团块构成。 根据发生部位不同，OF 分为中心型和外周型，国内外文献报道多为中心型（传统型），而发生于骨外组织的外周型则极为罕见。 POF 曾有多个不同的名称，如外周硬化性纤维瘤、外周纤维瘤伴骨水泥形成、钙化或骨化的纤维囊肿、伴有钙化的周围型纤维瘤， 以及钙化成纤维细胞肉芽肿等。根据相关文献，POF 可发生于牙龈、腭、唇、腮腺、咽旁间隙、耳廓、胸廓及大腿等部位，以儿童及青少年发病多见[8]。 另有相关研究报道，30~40 岁的女性患者较为多见，病灶直径多小于2 cm，国外亦有体积巨大的POF 的病例报道，大者直径可达10 cm[9]。 本例为青少年女性，病灶较小，最大径约1.5 cm。

POF 发病机制尚不明确，通常被认为是一种创伤性或反应性增生，由牙结石、牙菌斑、正畸器具及牙周病变修复治疗等引起的炎症反应长期刺激所致[10]。病灶生长缓慢，较小时包埋于正常软组织内不易被发现，若突出于软组织表面，则可有局部肿胀感，伴有感染时可并发疼痛、发热、表面溃烂，亦可在口腔或影像检查时偶然发现。 病灶较大时根据部位不同可有相应的临床表现，如发生在齿龈可导致牙齿移位，发生在咽部可致吞咽困难，发生在喉部可累及喉返神经出现声音嘶哑，发生在颌面部可导致面部不对称、畸形等。 体格检查可触及质硬包块，活动度尚可，可有压痛，有蒂或无蒂，包膜完整。 目前报道的病例基本为单发，患者一般不具有身体其他部位的异常改变及生化指标异常。

POF 病变组织在CT 图像上多表现为软组织肿块伴高密度骨样影，边界清楚，形态规则，骨质密度影可位于病灶中心，也可偏心性，部分病例表现为周边蛋壳样钙化，亦可见磨玻璃样骨质密度影的广泛存在。 小病灶囊变、坏死、出血少见，可伴有局部炎症反应，较大病灶可出现坏死、出血，增强扫描呈渐进性强化。 因该病罕见，未见MRI 描述及相关报道。 本例呈外生性，高密度骨化影位于病灶中心，邻近骨质未见异常改变。

病理上，POF 的主要组织成分为纤维间质和骨元素，纤维间质多为增生的成纤维细胞和/或胶原纤维，骨组织元素表现多样，成熟程度不同，可以是骨小梁样骨组织、钙化灶，齿样骨，类骨质及成熟骨；病灶内可有炎性细胞或多核巨细胞浸润，此成分与中心型OF 大致相同， 均为异常增生的纤维组织及骨组织，多为未成熟的编织骨。 有关研究表明，一种特殊的AT-rich 序列结合蛋白2 （special at rich sequence binding protein 2, SATB2） 参与成骨细胞谱系、颅面骨骼、骨和神经元的进化，其在POF 病变中呈强阳性表达，牙周韧带基质细胞中SATB2 的表达可能会刺激牙齿和骨周围组织，从而刺激成骨细胞增殖[11]。

POF 应与发生在颌骨及颌面部的肿瘤相鉴别。①与中心型OF 鉴别： 中心型OF 颌骨内局限性膨胀性生长的不均匀骨质破坏区及软组织肿块周围可有纤维包膜， 其内伴斑点状钙化及斑片状骨化影，增强扫描软组织成分中度强化，患者无痛或有缓慢性颌骨膨隆， 有时会造成牙齿移位或根尖吸收[12]；POF 多发生在骨外软组织内，根据发病部位二者较易鉴别。 ②与海绵状血管瘤鉴别：海绵状血管瘤表现为软组织肿块，多为单发，边界较清楚，边缘可呈分叶状，伴有静脉石形成，表现为斑片状高密度灶，增强扫描早期边缘强化，逐渐向中心填充，延迟期呈明显均匀强化[13]，强化方式与POF 不同，可作为鉴别点。 ③小涎腺混合瘤：小涎腺混合瘤半数以上发生在咽旁间隙、腭部一侧后部或软硬腭交界处，呈边界清楚的圆形、类圆形或分叶状软组织密度影，内部密度均匀或有液化坏死区，很少发生钙化、出血，增强后肿瘤有持续性强化，发生于腭部者，由于腭部的黏膜及黏膜下组织较薄弱，邻近骨质常有压迫性吸收改变，严重者可穿破硬腭突入鼻腔[14]；但相较于POF，小涎腺混合瘤内罕见高密度骨化影，可作为鉴别点。

POF 的治疗以外科手术切除为主，是治疗的首选方法，为避免复发，应将病灶周围的牙周韧带及骨膜一并切除。 因肿瘤为良性间质性病变，发生转移的可能性极小，后续治疗不必结合放化疗。 遇到巨大的POF 时， 病灶有时可有轻微的骨质侵犯，可引起牙齿移位及上下颌结构改变，此时应避免误诊为恶性肿瘤，术前穿刺活检对治疗有重要的参考价值。 对于较大的发生于口腔、口底及气道的POF，要考虑到全身麻醉下气管插管的难度，术前应注重对患者气道的评估。 POF 有8%~20%的复发率，其中已形成牙骨质的病例复发率较高，故术后随访非常重要[10]。 本例患者术后随访1 年半，无复发迹象，目前仍在随访中。

综上所述，POF 是一种外生性、 孤立性的纤维组织增生合并矿化物形成的良性病变，病灶大多较小。组织病理与中心型OF 大致相似，影像学表现较典型，最终确诊需要依靠病理组织活检。 治疗主要以外科手术切除为主，存在一定的复发率。 因发病率低，较为罕见，缺乏相关的临床报道和深入研究，故需要进一步收集整理资料，进行临床、病理、影像学及治疗方面的相关研究，以补充和丰富资料库。