口腔鳞状细胞癌术后并发肺部感染的风险预测模型建立及护理策略

周 陶， 丁小容， 李九群 ， 杨宏宇 ， 方 丹 ， 李 梅， 王毅芬

（1. 北京大学深圳医院口腔颌面外科，2. 护理部，3. 口腔医学中心，广东 深圳 518036）

口腔鳞状细胞癌（OSCC）主要是指黏膜病变为鳞状上皮的细胞癌，其可发生于牙龈、硬腭、舌体、颊黏膜、嘴唇等多种器官，是一种常见的头颈部恶性肿瘤[1]。 全世界OSCC 的发病率呈逐渐上升趋势，伴随着生活条件的改变，我国OSCC 患者在全世界的占比越来越大[2]。 相关研究表明，OSCC 致病因素与口腔卫生情况差、长期吸烟、营养不良、长期异物刺激及黏膜病变有关[3]。 目前，手术是治疗OSCC 的主要手段，并取得了较好的治疗效果[4]。 但是，术后相关并发症严重影响了患者术后的生存质量，其中肺部感染（PI）为比较常见的并发症之一，严重者可发生呼吸窘迫综合征或呼吸衰竭[5-6]。 当前关于OSCC术后并发PI 的研究较少， 大多集中在治疗方法及影响因素等方面，缺乏可定量化预测的相关风险模型[7-8]。列线图是一种由回归模型演化而来的可视化平面模型，由一簇互不相交的线段将多因素回归分析结果展示在同一平面上，凭借着可视可读、简捷实用的优势，近年来被广泛应用于预测临床结局事件[9]。 基于此，本研究拟在单因素和logistic 回归分析的基础上建立OSCC 术后并发PI 的风险预测列线图模型，旨在为临床防治工作提供一定的参考和依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月在本院治疗的130 例OSCC 患者作为研究对象， 末次随访时间止于2020 年3 月，根据PI 是否发生将其分为PI 组和非PI 组。 纳入标准： ①符合口腔及口咽癌新版TNM 分期与 NCCN 诊治指南中 OSCC 的诊断标准[10]；②经我院病理检查确诊为OSCC；③均行原发灶根治切除手术治疗，且无手术禁忌证；④患者精神情况较好，配合度较高；⑤患者无严重心脏、脑、肝脏等器质性病变。 排除标准：①患者自身凝血功能存在障碍；②临床资料、病历信息不全或丢失；③存在肺部感染史；④合并其他恶性肿瘤；⑤TNM分期为Ⅳ期。 患者及家属均知悉并签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会审核并批准[批准号：深医伦审（2017）第（052）号]。

1.2 观察指标

观察指标主要包括患者的年龄、性别、体质量指数（body mass index, BMI）、肺部疾病（肺炎、气管炎、支气管炎、哮喘、肺结核等）、血红蛋白、血浆白蛋白、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高血压、糖尿病、切口感染、手术时间、同期行颈部淋巴清扫术、同期行游离皮瓣移植术、术后抗生素应用、营养不良、心率、贫血、饮酒、吸烟、TNM 分期、气管切开、鼻饲、吞咽功能。 其中，吞咽功能障碍的诊断标准为满足以下条件中的1 项：①舌肌、面肌、咬肌、咽喉肌或软腭运动障碍，但无舌肌萎缩及束颤；②病理脑干反射阳性，下颌反射亢进，咽反射存在，软腭反射极弱或消失；③饮水呛咳，咀嚼、发音及语言功能障碍。PI 的诊断标准为满足以下条件中的1 项： ①临床症状为呼吸困难、体温升高、咳嗽，痰量增多且痰液呈黏性状；②痰培养检查呈阳性；③经X 线检查表现为小病灶性、大病灶性或大叶性。

1.3 统计学分析和建模方法

运用SPSS 22.0 软件包统计分析临床信息资料以筛选危险因素，计量资料采用均数±标准差（）表示，行 t 检验，计数资料采用 n（%）表示，行 χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。 运用单因素和logistic 多因素分析筛选独立危险因素， 应用rms程序包和R（R3.5.3）软件包构建列线图风险预测模型，同时利用caret 程序包行Bootstrap 法重复抽样1 000 次做内部验证， 采用rms 程序包计算一致性指数（C-index），采用 ROCR 及 rms 程序包制作受试者操作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲线。

2 结果

2.1 OSCC 术后 PI 的发生率

本研究共纳入130 例OSCC 患者， 经临床诊断发现有21 例患者术后发生PI，发生率为16.15%。

2.2 OSCC 患者术后并发PI 和未并发PI 的患者资料比较

经过比较，2 组性别、BMI、血红蛋白、血浆白蛋白、LDL-C、HDL-C、高血压、糖尿病、手术时间、同期行颈部淋巴清扫术、同期行游离皮瓣移植术、术后抗生素应用、心率、饮酒、TNM 分期、气管切开、鼻饲及吞咽功能障碍差异无统计学意义（P＞0.05）；而年龄、肺部疾病、吸烟、切口感染、营养不良、贫血差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 1。

表1 2 组患者资料单因素分析Table 1 Univariate analysis of patient data between two groups

2.3 OSCC 患者术后并发PI 的多因素logistic 回归分析

以术后并发PI 发生情况为因变量， 以PI 组和非PI 组单因素分析得到的6 项差异具有统计学意义的危险因素（年龄＞60 岁、肺部疾病、吸烟、切口感染、营养不良、贫血）为自变量，进行logistic 二分类回归分析，结果表明，年龄＞60 岁（OR=4.918；95%CI：1.969～12.284）、 肺部疾病 （OR=2.812；95%CI：0.986 ～8.025）、 吸 烟 （OR=3.241；95%CI：1.191 ～8.825）、切口感染（OR=2.689；95%CI：1.013～7.135）、营养不良 （OR=5.534；95%CI：1.684～18.187）、 贫血（OR=3.721； 95%CI：1.178～11.758） 是 OSCC 患者术后并发PI 的独立危险因素。 详见表2。

表2 2 组信息资料多因素分析Table 2 Multivariate regression analysis of clinical data of two groups

2.4 预测OSCC 患者术后并发PI 的列线图风险模型建立

以单因素和logistic 多因素筛选得到的6 项独立危险因素（年龄＞60 岁、肺部疾病、吸烟、切口感染、营养不良、贫血），建立预测OSCC 患者术后并发PI 的列线图模型（图 1）。 C-index 指数为 0.863（95%CI：0.829～0.897），校准验证曲线几乎呈对角对应关系，C-index 可信度较高，见图2。 纳入数据重复抽样1 000 次后采用校准曲线和ROC 曲线检验模型的预测精准程度，预测值几乎等于实际结果，见图3。因此，预测OSCC 患者术后并发PI 的列线图模型的精准度和区分度较好， 可以为临床治疗OSCC 患者提供一定的理论支持。

图1 预测OSCC 患者术后并发PI 的列线图Figure 1 Nomogram for predicting postoperative PI in OSCC

图2 列线图模型预测OSCC 患者术后并发PI 的验证Figure 2 Validation of nomogram model predicting postoperative PI in OSCC

图3 列线图模型预测OSCC 患者术后并发PI 的ROC 曲线Figure 3 ROC curve of nomogram model in predicting postoperative PI in OSCC

3 讨论

OSCC 是全球最常见的癌症之一， 已成为全球公共卫生系统关注的焦点[11]。研究表明，大约90%的口腔恶性肿瘤是鳞状细胞癌，其发病原因与吸烟、槟榔、 大气污染及人乳头状瘤病毒等因素密切相关[12]。目前OSCC 的主要治疗方式为外科手术，但术后极易出现多种并发症，如心律失常、应激性溃疡及血压升高等症状，尤其术后易并发PI[13]。 PI 主要是由于患者吸入胃内容物， 在胃酸刺激作用下造成的，正常人存在吞咽协同喉保护性反射，异物难以进入下呼吸道； 而当咽或气管病变致使防御功能减弱时，异物可吸入气管，从而引起PI[14]。近年来，OSCC患者术后并发PI 的发生率逐步增加[15]，但相关研究却鲜有报道，尤其对于预测OSCC 患者术后并发PI的可视化数字模型尚未有研究，其针对性的护理措施也缺乏详细的报道。

Logistic 回归作为一种非线性概率型的预测模型，能够研究分类观察结果和一些协变量之间的关系，临床上一般会将其用来分析诱发疾病的高危因素[16]。本研究结果表明，年龄＞60 岁、肺部疾病、吸烟、切口感染、营养不良、贫血是OSCC 患者术后并发PI 的独立危险因素。 年老患者自身免疫力及抵抗力低，其自身受到感染的风险也随之增加。 尤其OSCC 患者术后各项功能正处于恢复期， 喉部及支气管吞咽保护性反射极易发生障碍，增加了术后发生PI 的可能性。 曹桂花等[17]的研究表明，高龄患者尤其是行外科手术的患者，术后极易发生PI，年龄越大，PI 发生率就越高。 若患者合并肺部其他疾病如肺部慢性炎症、支气管结构病变等，其肺部细胞或组织发生病变， 术后发生PI 的风险也会大大增加。 吸烟不仅是肺癌、肺炎发生的危险因素，本研究结果表明，吸烟也是OSCC 患者术后并发PI 的独立危险因素。 吸烟会引起肺、气管及支气管发生结构改变，因此患者极易发生PI[18]。 OSCC 术后，若对切口护理不当，容易发生切口感染。 切口感染进而感染气管等部位，引起气管功能减弱，致使胃内容物等相关物质进入肺部， 增加术后发生PI 的风险[19]。营养不良的患者机体免疫力较差，OSCC 患者术后合并营养不良会增加PI 发生的风险。田玮等[20]的研究表明，贫血是OSCC 术后并发PI 的又一独立危险因素，可能与患者抵抗力较弱有关，应进一步研究贫血增加术后PI 发生率的机制， 以便采取针对性护理措施。 术前患者应及时戒烟，吸烟会影响治疗效果，导致病情加重，影响治疗进度，也可能引起呼吸系统疾病[21]。呼吸功能训练可以改善肺通气，使异常的呼吸形态转变为正常的呼吸形态，还可以增加胸廓的活动度。 尤其对于一些手术前的患者，进行呼吸训练可以帮助其提高咳嗽的有效性[22]。

PI 患者多伴有营养不良，致使患者免疫功能低下。 因此,应进行营养干预，进而增加呼吸肌肌力和耐力，增强机体抵抗力。 术前纠正贫血能有效提高患者机体状态，提高患者身体功能，有利于手术的顺利进行。 术后患者呼吸功能弱，易于受到细菌、病毒的侵袭，而口腔护理则是预防PI 的关键。 饮食后及时清洁口腔、饭前漱口、饭后刷牙等均可以有效保持口腔卫生。 另外，患者气道可能受到一定损伤，且可能存在痰液无法正常咳出的情况。 因此，对气道进行及时清理有利于预防术后呼吸感染。

列线图模型主要由赋分值、刻度线段、变量名称3 个部分组成， 每项变量均有对应的赋分线段，变量的每个分类具有对应的得分值， 整体简洁直观，便于理解应用[23]。列线图模型预测风险无须进行传统数学模型的复杂运算，仅通过作辅助线和简单的求和计算即可快速得到OSCC 术后并发PI 的风险。 本研究构建预测OSCC 的风险列线图模型，结果显示，年龄＞60 岁为 45 分、有肺部疾病为 61 分、吸烟为73 分、 有切口感染为81 分、 有营养不良为100 分、有贫血为90 分。 为了避免模型的过度拟合和保证模型的准确性，本研究对构建的列线图模型进行了多方面验证，C-index 为 0.863（95%CI：0.829~0.897）， 校正曲线与理想曲线走势基本一致，ROC曲线下面积为 0.852（95%CI：0.834~0.871），表明该模型对OSCC 术后并发PI 的风险具有良好的预测效能。

综上所述，年龄＞60 岁、肺部疾病、吸烟、切口感染、营养不良、贫血是OSCC 患者术后并发PI 的独立危险因素，其建立的风险预测模型具有较高的精准度，临床应用价值较好。 但本研究纳入样本较少，且数据均来自本院口腔颌面外科，结果可能存在一定的局限性。 因此，应纳入多中心大量样本以全面分析OSCC 患者术后并发PI 的危险因素。