超声下C2 背根神经节脉冲射频治疗颈枕部带状疱疹神经痛*

许 恒 陈立平 殷 琴 朱 雯 申 文

（徐州医科大学附属医院疼痛科，徐州 221002）

带状疱疹 (herpes zoster, HZ) 是由背根神经节(dorsal root ganglion, DRG) 或脑神经节内的水痘-带状疱疹病毒重新激活导致的，伴有神经节和周围神经的炎症，以及沿着下行感觉神经的局部组织损伤，导致神经痛。在免疫力下降的中老年人中，严重的皮疹及持续性疼痛更常见。带状疱疹相关性疼痛包括急性期疼痛和带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)，PHN 是指带状疱疹皮疹愈合后持续1 月及以上的疼痛，带状疱疹急性期疼痛是指带状疱疹发病后至皮损愈合期间的疼痛，为带状疱疹神经痛，是病人就诊的最主要原因[1,2]。50 岁以上人群HZ 的发病率较高，使得社会经济支出增多[3～5]。颈枕部带状疱疹神经痛因疼痛较剧烈、神经周围解剖关系复杂、穿刺难度大，单纯药物治疗及外周神经阻滞、射频治疗效果差，使得颈枕部带状疱疹神经痛病人的身心健康和生存质量受到严重的困扰，因此需要选择一种更安全、可靠、有效的治疗方法。

早在1997 年，Sluijter 和Rittman 在第二届国际疼痛学会年会欧洲分会第一次提出脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 的概念[6]，脉冲射频因其对神经几乎无损伤的调控作用[7]，临床上PRF 已经应用于治疗多种难治性神经病理性疼痛，如PHN、颈椎或腰椎神经根疼痛、腰椎术后疼痛综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 和各种周围神经痛症状等[8]。2011 年，Lynch 等[9]报道了1 例采用C2背根神经节PRF 治疗PHN 的成功案例。但脉冲射频穿刺常常需要X 线或CT 定位[10～13]，不仅存在治疗费用较高、依赖骨性标识定位精确度差、穿刺时间长等问题，而且电离辐射对医患双方健康有较大的危害。一旦临床确诊PHN，现阶段尚无一种治疗方法可以让所有病人满意。采用PRF 干预治疗带状疱疹神经痛，如能提高可视化穿刺准确度，将有可能进一步提高PRF 的临床疗效、降低PHN 发生率。

近年来肌骨超声在临床上广泛应用，高频超声影像分辨率高，能够清楚显示颈部神经血管，为全程可视化神经根靶点治疗提供穿刺引导，提高了准确性和安全性，也已有较多超声引导下神经根射频的报道[14,15]。C2背根神经节因位于椎动脉及脊髓之间，具有较大的穿刺难度。超声引导，优于X 线及CT 的骨性标识定位方法，可显露头半棘肌、头下斜肌 (obliquus capitis inferior muscle, OCIM)、椎动脉、椎板及椎管内容物等清晰影像。超声下行枕大、小神经阻滞，穿刺深度浅，可以枕动脉作为穿刺标识，阻滞成功率较高，但枕部疼痛缓解率有较大个体差异。因此，本研究探讨超声引导经头下斜肌进行C2背根神经节脉冲射频治疗颈枕部带状疱疹神经痛的临床效果，比较治疗前后疼痛评分、睡眠质量、镇痛药物日需求量、穿刺并发症和PHN 发生率，并与枕大神经阻滞或C2神经阻滞治疗对照，以评估其临床疗效。

方 法

1.一般资料

本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会批准(XYFY2018-KL043-01)，并签署了知情同意书。根据多因素方差分析方法，应用PASS 11 软件计算出本试验的样本量大小。选取2019 年6 月至2021 年9 月疼痛科收治的颈枕部带状疱疹神经痛的病人50 例，根据纳入标准和排除标准最终入组45例（见表1）。按随机数表法分组分为枕大神经阻滞治疗组（G 组）、C2神经阻滞组（C 组）和C2脉冲射频+神经阻滞组（R 组），每组15 例。三组病人性别、年龄、患病侧以及合并基础疾病均无统计学差异（见表1）。

表1 三组病人一般资料及部分试验结果(±SD)Table 1 General information of the patients and part of the study results (±SD)

表1 三组病人一般资料及部分试验结果(±SD)Table 1 General information of the patients and part of the study results (±SD)

G 组(n = 15) C 组(n = 15) R 组(n = 15) P性别Sex男(%) Male (%) 8 (53.3) 7 (46.7) 9 (60.0) 0.778女(%) Female (%) 7 (46.7) 8 (53.3) 6 (40.0)年龄（岁） Age 66.8±10.5 73.3±7.7 70.1±8.6 0.196患侧（左/右）Side (right/left) 7/8 8/7 7/8 0.920治疗次数 Times of treatment 2 2 2病程（天）Disease duration (days) 24.8±9.3 25.0±10.2 27.9±10.8 0.751基础疾病 Basic disease高血压（例）Hypertension (n) 5 9 6 0.326糖尿病（例）Diabetes (n) 1 1 2 0.773冠心病（例）Coronary heart disease (n) 0 1 1 0.610补救药物（次）Remedy analgesia (n) 11 8 7 0.321

纳入标准：①有明确的单侧带状疱疹病史，且皮损区域位于颈枕部，即第2 颈神经至第4 颈神经(C2-4)支配区；②疼痛数字评分法 (numerical rating scale, NRS) 评分 ≥4，即为中重度疼痛者。

排除标准：①局部麻醉药过敏史；②严重心肺脑肝肾疾病，不能俯卧；③穿刺部位有感染灶或肿瘤；④出血凝血异常、认知障碍不能配合者；⑤对于NRS 评分及匹兹堡睡眠质量指数 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI) 问卷评分量表不能充分理解者；⑥安装脑皮质电刺激器等不适合射频治疗的病人。

2.治疗仪器、设备及药物

射频温控热凝仪（中国北琪R-2000B A1 型）；射频消融针、射频套管针22G（德国英诺曼德 Emmendingen 医疗科技有限公司）；超声仪（索诺声Sonosite 超声仪X-PORTE 型）；神经刺激器仪（德国贝朗HNS12 型）；神经丛刺激针（德国贝朗D 型，注册证编号：国械注准20153083032）。

注射用药：甲钴胺片（卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20143107）0.5 mg，每日3 次；盐酸曲马多缓释片（萌蒂(中国)制药有限公司，国药准字H19980214）100 mg；盐酸利多卡因注射液5 ml、100 mg（中国湖北天圣药业有限公司）；复方倍他米松注射液1 ml、7 mg（杭州默沙东制药有限公司）；普瑞巴林75 mg（辉瑞制药）；氨酚曲马多37.5 mg:325 mg（西安杨森）。补救药物：所有病人如疼痛控制不佳(NRS 评分≥8)或24 h 爆发痛≥3 次，可肌注地佐辛注射液1 ml:5 mg（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329）补救，每次5 mg。

3.治疗方法

G 组：俯卧位，额部垫一薄枕，备皮去除颈后部分毛发，常规消毒铺巾；选用高频线阵探头(6～12 MHz)长轴扫查，显露头半棘肌及头下斜肌，开启多普勒模式显露枕动脉，穿刺针选用贝朗长D型，长12 cm，22G 神经丛刺激针，平面内穿刺至头半棘肌及头下斜肌之间，枕动脉外侧，予运动刺激（2 Hz, 0.5～0.8 mA，神经刺激器参数），当穿刺区域呈现于刺激频率同步肌肉收缩时，将运动刺激电流减少至0.2～0.4 mA，并缓慢调整穿刺深度及角度，如仍可见肌肉同步收缩，回抽无血、无气后，每根神经注射镇痛混合液3 ml（共含2%利多卡因2.5 ml，复方倍他米松注射液1 ml，甲钴胺注射液1 ml，生理盐水4.5 ml；如有糖尿病病史，复方倍他米松注射液为0.5 ml，生理盐水为5.0 ml）。

仍选用高频线阵探头，病人改为健侧卧位，再次消毒铺巾，予以短轴扫描，分别显露C3、C4横突U 型槽（前后横突结节），平面内穿刺至U 型槽内神经根，予以上述运动刺激定位完成后，完成患侧C3、C4神经根阻滞术。术前及术后继续口服普瑞巴林每日150 mg。

C 组：俯卧位，选用低频凸阵探头(5～8 MHz)长轴扫查，显露头下斜肌，以C2棘突为中心，稍旋转，斜行扫描，显露“新月形”头下斜肌，穿刺针也选用贝朗长D 型，长12 cm，22G 神经丛刺激针，1%利多卡因局部浸润麻醉，在超声引导下采用平面内方法进针，到达头下斜肌内（见图4），穿刺到位后予以运动刺激(2 Hz, 0.5～0.8 mA) ，当穿刺区域呈现于刺激频率同步肌肉收缩时，将运动刺激电流减少至0.2～0.4 mA，并缓慢调整穿刺深度及角度，如仍可见肌肉同步收缩，回抽无血、无气后，注射镇痛混合液（同G 组）。余操作同G 组，完成患侧C3、C4神经根阻滞术。术前及术后继续口服普瑞巴林每日150 mg。

R 组：超声定位C2同C 组，消毒铺巾后选用长100 mm、裸端5 mm 、22G 射频套管针，1%利多卡因局部麻醉，在超声引导下采用平面内方法进针，到达头下斜肌内，穿刺到位后置入射频电极，连接射频仪，测定电阻抗（神经组织一般为200～500Ω），行运动刺激(2 Hz, 0.5～0.8 V) ，当穿刺区域呈现于刺激频率同步肌肉收缩时，将运动刺激电压减少至0.2～0.4 V，仍可见肌肉同步收缩，开启脉冲射频模式(42℃, 70 V, 2 Hz)给予脉冲射频治疗480 s（如肌肉收缩剧烈和或伴有灼痛，病人不能耐受时，回抽无血、无气、无液，注射1%利多卡因0.3～0.5 ml），C3、C4神经根超声定位及穿刺路径同G 组和C 组，完成脉冲射频调节后，均接无菌注射器，回抽无血、无气、无液后，每根神经注射镇痛复合液（同G 组）。

三组病人其治疗方案均执行2 次，2 次治疗间隔4～6 天不等。

4. 观察指标

（1）采用NRS 评分方法对第1 次治疗前1 天、治疗后1 天、1 周、1 个月、3 个月时疼痛进行评分。0 为“无痛”，10 为“剧烈疼痛”，让病人自己圈出最能代表自身疼痛程度的数字。

（2）采用PSQI 问卷评估病人治疗前后睡眠质量情况。共有7 个组成条目，18 个为评分条目，每个条目按0～3 等级积分，总分为0～21 分，要求被试者5～10 分钟内完成，其中总分0～5 分为“睡眠质量很好”；6～10 分为“睡眠质量还行”；11～15 分为“睡眠质量一般”；16～21 分为“睡眠质量很差”，对第1 次治疗前1 天、治疗后1 天、1 周、1 个月、3 个月时睡眠质量进行评分。

（3）镇痛药物曲马多使用剂量：盐酸曲马多缓释片起始用量 50 mg，每12 小时服用1 次，根据疼痛程度逐步增加至每次100 mg～200 mg。治疗后疼痛缓解或出现恶心、胃肠道不适、排尿困难等药物不良反应时，盐酸曲马多及时减量，低于每次100 mg后更换为氨酚曲马多，予以1 粒，每日3 次口服，后依据疼痛缓解程度，逐渐减量为半粒，直至停服。并记录补救镇痛药物使用次数及不良反应。

（4）治疗后1 个月、3 个月随访各组病人，记录NRS 评分＞ 3 的例数以及现使用镇痛药物情况。

5. 统计学分析

所有数据采用SPSS 18.0 统计软件、GraphPad Prism 6.0 软件进行统计学处理和制图，以均数±标准差(±SD)表示。正态分布的计量资料组间比较采用t检验，组内计量资料比较采用单因素方差分析，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.三组治疗前后的NRS 评分比较

三组治疗前的NRS 评分比较无明显统计学差异。治疗后三组NRS 评分在各时间点均明显下降(P＜ 0.05)；其中与G 组相比，C 组在治疗后1 天，R 组在治疗后1 天、1 周的NRS 评分明显降低(P＜0.05)；C 组与R 组在治疗后1 天、1 周、1 个月、3 个月的NRS 评分无明显统计学差异。说明经头下斜肌进行阻滞和或射频治疗，相较外周神经阻滞治疗，可更好、更快减轻疼痛（见表2）。

表2 三组不同时间点的NRS 评分比较 (n = 15,±SD)Table 2 Comparison of the NRS among three groups at different time points (n = 15,±SD)

表2 三组不同时间点的NRS 评分比较 (n = 15,±SD)Table 2 Comparison of the NRS among three groups at different time points (n = 15,±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比；#P ＜ 0.05，与G 组相比；*P ＜ 0.05, compared with pre-treatment；#P ＜ 0.05, compared with group G.

术后3 个月Post-treatment 3 m G 组 7.1±0.6 5.2±1.0* 3.6±0.9* 2.3±0.4* 2.0±0.1*C 组 7.1±0.8 3.9±0.7*# 3.3±0.7* 2.3±0.9* 1.6±0.7*R 组 7.1±0.8 3.4±0.8*# 2.8±0.8*# 2.1±0.9* 1.3±0.8*组别Group术前Pre-treatment术后第1 天Post-treatment 1 d术后1 周Post-treatment 1 w术后1 个月Post-treatment 1 m

2. 三组治疗前后的PSQI 评分比较

三组治疗前的PSQI 评分比较无明显统计学差异。治疗后与G组相比，C组与R组治疗后1天、1周、1 个月的PSQI 评分均明显降低(P＜ 0.05)；与C 组相比，R 组治疗后1 天、1 周的PSQI 评分亦明显降低(P＜ 0.05)；说明脉冲射频治疗缓解病人疼痛的同时，可以快速改善病人睡眠状况（见图1）。

图1 三组各时间点PSQI评分比较(n=15,±SD)*P＜ 0.05，与G组相比；#P＜0.05，R 组与C 组相比Fig. 1 Comparison of the PSQI score among three groups at differenttime points(n=15,±SD)*P＜0.05,comparedwithgroup G; #P ＜ 0.05, Group R compared with group C.

3. 三组曲马多用量比较

三组治疗后与G 组相比，C 组、R 组在治疗后1 周、1 个月、3 个月的曲马多平均日用量明显降低（P＜ 0.05，见图2）；与C 组相比，R 组治疗后1周、1 月的曲马多平均日用量进一步降低(P＜ 0.05)；治疗后1 个月，R 组、C 组和G 组分别11 例、5 例、1 例停用镇痛药物；治疗后3 月后，R 组仅有1 例，C 组有5 例病人继续口服小剂量氨酚曲马多，与G组相比停用曲马多镇痛的人数差异有统计学意义（P＜0.05，见图3）。说明经头下斜肌进行C2脉冲射频治疗，缓解病人疼痛的同时，可以快速降低镇痛药物的用量及用药时长。

图2 三组各时间段曲马多日平均用量比较(n=15,±SD)*P＜0.05，与G组相比；#P＜0.05，R组与C组相比Fig. 2 Comparison of the tramadol dosage among three groupsatdifferent timepoints (n=15,x±SD)*P＜0.05,comparedwith groupG;#P＜0.05,Group R compared with group C.

图3 三组病人镇痛药物使用情况*P ＜ 0.05，与G 组相比Fig. 3 The number of patients consuming analgesics in three groups after treatment*P ＜ 0.05, compared with group G.

4.三组病人穿刺并发症及PHN 发生率比较

R 组仅1 例病人发生PHN，明显低于G 组的6例，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表3）。穿刺点疼痛、血肿、神经损伤、头晕不良反应三组比较差异无统计学意义。

表3 三组间穿刺后的不良反应及PHN 发生率的比较 (n = 15)Table 3 Comparison of adverse effects and Incidence of PHN among three groups (n = 15)

超声引导下颈枕部神经根穿刺路径影像资料见图4。

图4 超声下C2、C3、C4 神经根和枕大神经穿刺路径影像(A) C2 神经根穿刺；(B) C3 神经根穿刺；(C) C4 神经根穿刺；(D)枕大神经穿刺AT：前结节；PT：后结节；VP：椎板 ；SP：棘突；CA：颈内动脉；CV：颈内静脉；OA：枕动脉； OCIM：头下斜肌；SsCM：头半棘肌；N：神经根；箭头所指为穿刺针Fig. 4 Puncture path image of C2, C3, C4 cervical nerve root and greater occipital nerve guided by ultrasound(A) C2 nerve root block; (B) C3 nerve root block; (C) C4 nerve root block; (D) greater occipital nerve block AT: anterior tubercle; PT: posterior tubercle; VP: vertebral plate; SP: spinous process; CA: carotid artery; CV: jugular vein; OA: occipital artery; OCIM: obliquus capitis inferior muscle SsCM: semispinalis capitis muscle; N: nerve root; The arrow points to the puncture needle.

讨 论

带状疱疹神经痛是由休眠于脊神经节或脑神经感觉神经节内的水痘带状疱疹病毒再次激活感染，导致神经纤维发生炎症、脱髓鞘病变、离子通道改变等，并以持续性或发作样针刺痛、烧灼样痛、刀割样痛为主要表现的神经病理性疼痛[16,17]，疼痛程度多较剧烈，颈枕部带状疱疹常因接触衣物等频繁诱发疼痛发作，严重影响病患生活质量。神经阻滞及脉冲射频治疗已经被部分研究证实，可以有效减轻带状疱疹神经痛、降低PHN 的发生率[10～14]。

脉冲射频是一种神经调控治疗，对神经纤维结构无破坏作用，不改变神经生理结构。脉冲射频作用于DRG 后，光镜下DRG 形态无异常变化，电镜下的DRG 仅有超微结构的改变[18,19]。射频可改善感觉神经纤维ATP 代谢及部分失活离子通道的功能，进而有效抑制痛觉纤维兴奋性传入，减轻疼痛，提高病人生活质量。脉冲射频操作难点也是要点在于，要使得电极工作端尽量靠近并垂直靶神经根（测试电压≤0.3 V），这样才能取得良好疗效。X 线或CT 引导均以骨性标识定位，测试依赖病人主诉，常常因病人紧张、听力障碍、表达不准确等，导致穿刺时间较长、损伤血管和损伤神经概率增大。目前，超声因其高分辨率，有效区分血管、神经、肌肉等组织结构，并能动态显示组织结构被更多的应用于临床操作的引导。经验丰富的临床医师可依据神经根相应支配区域肌肉跳动辅助判断神经根节段，这样可有效减少神经、血管、脊髓等穿刺损伤概率。C2神经根因其位于寰枢关节背侧，位置较深、毗邻血管及脊髓，穿刺过程对“可视化”要求较高，穿刺难度较大。研究显示超声可有效显露头下斜肌、头半棘肌、颈椎椎管、椎动脉等组织结构，且枕大神经、第3 枕神经、C2神经根与头下斜肌、C2水平头半棘肌解剖毗邻较固定[20,21]。这为我们以头下斜肌为穿刺靶点，从而使得穿刺针能够较准确的靠近C2神经根，提供了解剖学依据。

本研究C 组及R 组均是经头下斜肌进行C2神经节的阻滞或射频的治疗。廖翔等[22]和闫栋等[23]分别利用X 线引导和超声引导行C2背根神经节脉冲射频治疗颈源性头痛，取得较好的临床疗效，同时无颈脊损伤、椎动脉损伤、感染等并发症。本研究经头下斜肌的操作路径未发生颈椎椎管及椎动脉损伤情况，但C 组有1 例病人出现穿刺后枕部皮肤感觉减退、麻木加重的神经损伤表现，考虑与多次穿刺导致损伤相关。避免多次穿刺后其余病例预后良好。在穿刺针进入头下斜肌后，脉冲射频均在0.2～0.4 V 感觉测试及运动测试取得良好的测试结果，满足了脉冲射频治疗最佳的测试电压。有研究表明，脉冲射频可以增加突触传递变化、减少神经病理性改变，并可从微观上改善神经突触活性，促进病损神经修复[24,25]，这些机制支持本研究射频治疗组快速降低病人NRS 评分、改善睡眠评分、降低PHN 发生率的研究结果。

本研究因颈枕部发生带状疱疹的比例较低，各组入组人数较少，有待于进一步进行大样本量、多中心的研究，并增加单纯脉冲射频治疗组，以为临床治疗提供有力支持依据。

综上所述，超声引导经头下斜肌行C2背根神经节脉冲射频治疗颈枕部带状疱疹神经痛，提高了调节C2背根神经节准确率，降低穿刺损伤及误入椎管内概率，减少了镇痛药物的用量，降低PHN发生率，是一种治疗带状疱疹神经痛安全有效的方法。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。