加速外科康复理念对腰椎间盘突出症手术患者的影响探讨

阴彦平

（湖南省人民医院，湖南 长沙 413000）

临床认为，腰椎间盘突出症由于患者的腰椎间盘发生退行性病变或者超重负荷和外界力量等因素引起腰椎间盘的纤维环部分发生部分破裂或者全部破裂，腰椎的髓核组织从破裂处向外突出，从而压迫到神经根部发生损伤性的炎症反应[1-2]。腰椎间盘突出症的患者主要临床表现为腰部疼痛、下肢放射性疼痛、肢体麻木或者间歇性跛行[3-4]。目前临床上对于腰椎间盘突出症的治疗方法主要为手术治疗，其在一定程度上改善了患者的临床症状。但由于手术创伤大，易于出现术后并发症，故多数患者采取保守方法[5-6]。近年来，椎间盘下微创手术被广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗中，其具备了创伤小和恢复快等优势。国内外有多项研究表明[7-8]，腰椎间盘突出症患者的术后恢复不仅仅有赖于手术方法的选择，围术期间的护理干预亦起到了重要的作用。基于此，笔者通过对腰椎间盘突出症患者在围术期间予以加速康复外科理念，拟为促进患者的早期恢复提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年1月至2021年1月期间收治的100例腰椎间盘突出症手术患者作为本次研究的主体对象，纳入标准为：患者经临床检查确诊为腰椎间盘突出症，且符合手术治疗的指征；患者的年龄处于20 ～65岁；患者能够与护理人员及研究人员进行正常的交流、沟通；患者本人或者家属对本研究知情同意。排除标准为：患者的腰椎在此次手术前曾有手术史；患者合并了心脏、肾脏等重要器官的器质性疾病；患者还患有除腰椎间盘突出症以外的其他脊柱疾病。将以上符合纳入标准的患者根据随机数字表的方法分为观察组和对照组，每组均50例。其中观察组年龄患者22 ～67（58.65±14.22）岁，男性28例，女性22例，平均疼痛持续时间（34.23±3.24）个月，手术方式：腰椎间盘摘除术19例，腰椎间植骨融合术17例，腰椎间盘突出髓核摘除术9例，椎间孔镜手术5例。对照组患者年龄23 ～70（59.34±15.44）岁，男性30例，女性20例，平均疼痛持续时间（35.2±3.30）个月，手术方式：腰椎间盘摘除术18例，腰椎间植骨融合术19例，腰椎间盘突出髓核摘除术10例，椎间孔镜手术3例。经比较，两组患者的年龄、性别、持续疼痛时间、手术方式等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组的患者按照常规手术流程方案实施干预，具体的措施包括了：术前手术禁水禁食、术前注意事项宣教、根据患者主观疼痛需求予镇痛干预、常规液体补液进行保温以及生命体征实时监测等。对观察组的患者则在对照组的基础之上实施了加速康复外科，具体的方法为：（1）手术前：采取随时评估的方式，将该评估方式贯穿于护理活动的各个环节，对患者术前的营养情况进行评估，遵循“2468”的饮食原则，在术前不同时间段进行禁饮方案干预，即术前8 h可进食高蛋白和脂肪丰富的食物，术前6 h可进食液体状奶制品，术前2 h禁饮流质食物和清饮料，术前4 h根据患者的个体化情况饮用清饮料，饮水量按照患者的体重5 mL/kg计算后予以服用；同时，采取多媒体和图文手册健康宣教方式引导患者对手术相关处理方式产生正确的认知，以达到最佳身心状态配合医护人员；（2）手术中：选择合适的麻醉方式，以少剂量的药物为宜。严密监测患者微量血糖波动，尤以饮水前后、麻醉诱导前和手术进行中为重点监测时间段，同时，保证患者术中镇静和镇痛效果，在必要时予患者液体补充，减少患者术后出现应激反应。另外，对患者进行全程体温管理，将手术室的温度调至22℃左右，将加温手术单盖在患者身上以保证其体温＞36℃；（3）手术后：术后通过喊患者名字和触摸皮肤等多种刺激法进行早期催醒，当患者麻醉苏醒后，及时予以患者镇痛管理，尽早拔除留置导管。同时，术后6 ～8 h根据患者的恢复情况指导其可试饮清饮料，促进患者的早期康复；手术后两周左右，对受试患者的恢复情况再次进行全面的评估，制定针对性的居家康复训练，如直腿抬高、小燕飞、平板支撑、拱桥锻炼等，活动范围由小到大、次数由少到多、时间由短到长、强度由弱到强。

1.3 观察指标

分别对两组患者的手术指标、手术前后的Oswestry功能障碍指数（ODI）和日本骨科协会下腰痛量表评分（JOA），以及评定患者的应激指标进行客观比较。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，两组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较

观察组与对照组的手术时间比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），但组间离床活动时间、排气时间、住院时间差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

表1 两组患者的手术指标比较（±s）

组别 例数 手术时间（h）离床活动时间（h）排气时间（h）住院时间（d）观察组 50 1.66±0.35 23.74±4.85 3.51±0.87 7.42±1.52对照组 50 1.67±0.33 37.02±7.33 7.05±1.67 12.05±3.01 t 0.231 9.294 4.479 6.022 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组患者手术前后的ODI和JOA指数评分比较

术前两组患者的ODI和JOA评分差异无统计学意义（P＞0.05），术后24 h，观察组患者的ODI和JOA评分改善程度更显于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后的ODI和JOA指数评分比较（±s，分）

表2 两组患者手术前后的ODI和JOA指数评分比较（±s，分）

组别 例数 ODI JOA手术前 术后24 h 手术前 术后24 h观察组 50 47.29±8.87 27.85±5.02 9.51±1.83 20.12±3.22对照组 50 46.89±8.91 34.80±6.83 9.50±1.80 10.24±2.03 t 0.844 7.033 0.542 5.749 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者的应激反应指标比较

手术前，观察组与对照组两组患者的HR、DBP和SBP等应激反应指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），手术后24 h，观察组患者的应激反应指标上的表现均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者的应激反应指标比较（±s）

表3 两组患者的应激反应指标比较（±s）

组别 手术前 术后24 h HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）观察组 77.45±8.92 75.85±8.41 121.86±15.29 81.94±9.53 80.10±7.91 126.85±17.23对照组 78.02±8.93 75.70±8.40 121.70±15.10 89.23±10.77 87.01±8.45 139.72±21.29 t 0.551 0.352 0.700 5.241 2.842 8.293 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

近年来，随着人们生活和工作模式的转变，人们的腰部往往长时间处于持续负重的状态，抑或者是长时间保持在同一种姿势，这在很大程度上致使腰椎间盘突出症在人群中的发病率得到了上升，且腰椎间盘突出症的流行病学特征显示，该病已经呈现出越来越年轻化的趋势，严重影响到人们的生活质量水平[9-10]。临床认为，针对腰椎间盘突出症的治疗方式主要为非手术治疗，但仍有部分患者需要通过手术改善症状。有相关的研究提出[11]，围术期所致非常态和一定时间内的应激反应会影响到患者手术后的恢复进程。加速康复外科理念在我国已经被临床中广泛应用和认可，该理念旨在手术不同阶段提出合理的循证医学以证实手术有效性的基础上，制定出对机体影响相对较小的围术期对症干预。目前，国内外已经有多项[12]研究通过将加速康复外科理念引入到各项不同手术围术期处理对策中，且均获得了较为明显的效果。

本研究重点通过在腰椎间盘突出症手术患者围术期中为患者实施加速康复外科理念，在传统的围术期干预模式基础上配合多学科紧密协助的全程干预，包括引入骨科、麻醉科、康复科等科室的医护人员共同参与，在术前完成身心状态的综合评估、基础疾病会议、饮食管理和超前镇痛等全面性的预防措施，同时，为避免围术期出现并发症，亦加强了术中保温操作和术后康复管理等。实施干预后，本研究结果发现观察组患者的手术相关指标情况较之传统治疗手段明显更优，这可能是因为：（1）术前进行综合全面的营养评估，在术前2 ～8 h不同时间段指定患者可以适量摄入合理的营养，并口服肠内营养制剂，避免术中发生应激反应，以及减轻术后胰岛素抵抗反应，避免了传统营养干预严格禁饮禁食的营养不足。而传统的营养干预由于缺乏科学全面的营养评估，其的营养搭配与早期营养干预存在较大的差异，且其管理制度欠缺，致使多数患者术后出现营养不良的情况，影响到患者的恢复；（2）术中观察患者的血糖波动，并进行严格的术中保温管理，避免患者低体温减弱机体免疫功能、损害凝血功能；（3）术后进行早期进食以促进胃肠功能蠕动，并进行早期下床活动，配合下床行走训练、腹式呼吸训练和腰背肌功能训练等，以改善患者的心肺功能，减少并发症的发生，并促进患者的腰椎功能早期康复；（4）因阿片类药物可能会引起胃肠道和中枢神经系统的不良反应，故而本团队医护人员经与麻醉师研究探讨后不推荐此类麻醉方法，通过采取围术期的超前镇痛、多模式镇痛和个体化镇痛等方式的全面实施可以避免阿片类药物自控镇痛的时间短，需反复用药等缺点，有效缓解了患者的术后疼痛感，并在一定程度上提高了患者的功能锻炼的依从性。笔者从本研究的表2和表3还发现了，观察组患者的HR、DBP和SBP等应激反应指标以及腰椎功能相关指标评分均更优于对照组的患者，与苏小强等[13]人的研究结果基本相一致。临床已经提出应激反应会引起患者出现程度不一的身心障碍，不仅不利于手术顺利完成，且对预后造成了负性影响。

综上所述，加速康复外科有助于降低腰椎间盘突出症手术患者的应激反应，且促进了患者的术后腰椎功能的早期康复，具备了推广优势。