产后发生创伤后应激障碍的危险因素与助产干预效果研究

葛军 张云 王惠云 童琳 张皎平

孕产妇精神健康障碍对产妇及其子女的影响很大。众多研究已经证实，怀孕期间的压力和心理问题与早产、婴儿预后不良以及幼儿的认知、行为和人际关系等一系列问题有关[1-3]。同样，产后心理问题也会对产妇后期及子女的人际关系产生不利影响[4]。国际上已有学者呼吁将孕产妇心理健康纳入孕产妇和儿童保健计划[5]。既往研究重点是产后抑郁或产后焦虑，然而，随着对产妇产后心理问题研究的深入，产后创伤后应激障碍(postpartum post-traumatic stress disorder,PPTSD)被认为与产后抑郁和产后焦虑一样普遍，严重影响了产妇产后心理健康[6]。PPTSD是指产妇受分娩创伤而发生的延迟性精神病理性反应的应激障碍[7]。目前对于PPTSD产生机制的研究尚处于起步阶段，对于PPTSD的干预研究更是罕见。为了充实PPTSD研究基础，为助产干预预防PPTSD提供依据，本研究首先分析了PPTSD发生的危险因素，随后根据危险因素制定干预措施，并探讨干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年1月至2019年12月收治的顺产产妇382例作为研究对象，根据产后42 d内是否发生PPTSD，将产妇分为PPTSD组和NON-PPTSD组。PPTSD的诊断标准[8]为：存在闯入性症状、回避症状、认知与情绪的消极改变、警觉性和反应性的改变等临床表现；且创伤后应激障碍量表(平民版)(PLC-C)得分>38分。纳入标准：①年龄≥18岁；②在我院进行生产及随访；③临床资料完整。排除标准：①产妇既往存在精神障碍、认知障碍、存在精神病家族史或抗精神病药物服用史；②合并严重系统性疾病，可能导致负性情绪者；③非单胎分娩者；④顺产转剖腹产者。另选取2020年1月至2020年12月收治的顺产产妇106例作为研究对象，根据随机数字表，将产妇分为干预组和对照组，每组53例。纳入标准：①年龄≥18岁；②在我院进行生产及随访；③知情同意本次研究。排除标准同前。干预组年龄20～40岁，平均年龄(28.77±5.89)岁；初产妇36例，经产妇17例；对照组年龄20～40岁，平均年龄(29.06±6.50)岁；初产妇34例，经产妇19例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 资料收集 收集382例产妇基本信息，包括姓名、年龄、户籍、文化水平、职业等；临床资料包括合并基础疾病情况、3年内是否发生过创伤性事件、孕期是否住院及住院次数、是否为难产、产程是否延长、是否存在分娩期并发症(胎膜早破、产后出血、子宫破裂、羊水栓塞等)、是否存在新生儿并发症(早产儿、低出生体重儿、危重症患儿等)。

1.3 方法

1.3.1 对照组产妇采用常规助产干预措施，包括充分了解产妇分娩前后状态，注意产程进展和变化，做好会阴保护，协助医生保护妇婴安全等。

1.3.2 干预组产妇在此基础上，根据危险因素制定干预措施，3年内发生过创伤性事件、产程延长、存在新生儿并发症是产妇发生PPTSD的独立危险因素。对于存在3年内发生过创伤性事件的产妇，助产士积极与产妇建立良好的护患信任关系，加强与产妇的交流，减少产妇焦虑、抑郁等负性心理情绪。对于产程延长的产妇，助产士随时向产妇传递分娩动态信息，增加产妇分娩信心，指导产妇配合用力。对于存在新生儿并发症的产妇，助产士积极向产妇介绍新生儿并发症治疗进展，建立起产妇对于治疗的信心。此外，对于存在上述危险因素的产妇，助产士在产妇产后72 h内给予面对面咨询干预和产后4～6周内给予电话咨询干预。由于倾述生产痛苦经历可有效减轻产妇负性情绪，因此，无论是面对面干预还是电话干预，均以倾听产妇倾诉不良情绪为主，必要时提供正确的医疗咨询。2组患者均在产后42 d，由非助产干预执行人根据PPTSD诊断标准判断是否发生PPTSD。

2 结果

2.1 PPTSD组和NON-PPTSD组产妇一般情况比较 382例产妇中，46例在产后42 d内发生PPTSD，PPTSD发生率为12.04%。PPTSD组产妇孕期合并糖尿病、3年内发生过创伤性事件、难产、产程延长、存在分娩并发症、存在新生儿并发症的比例高于NON-PPTSD组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 产妇发生PPTSD危险因素分析 将上述有统计学意义的指标(合并糖尿病、3年内发生过创伤性事件、难产、产程延长、存在分娩并发症、存在新生儿并发症)纳入SPSS 20.0统计软件，采用二元Logistic回归分析，结果显示，3年内发生过创伤性事件、产程延长、存在新生儿并发症是产妇发生PPTSD的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3 干预组和对照组产妇产后42 d内PPTSD发生情况 根据危险因素制定干预措施对干预组产妇进行助产干预，并随访42 d，结果显示，53例干预组产妇中，有发生PPTSD 1例，发生率1.89%，低于对照组的13.21%(7/53)，差异有统计学意义(χ2=4.867，P<0.05)。

3 讨论

由于目前关于PPTSD的研究处在起步阶段，多数研究为小样本，且缺少统一的诊断标准，各研究对于PPTSD发生率的报道相差较大(8%～16%)[9-11]。本研究结果显示，PPTSD发生率为12.04%，处在各研究报道结果中位。但应看到，本研究受观察时间的限制，只随访了产后42 d，未将迟发型PPTSD纳入其中。由此可见，PPTSD总发生率应高于12.04%，应引起重视。

PPTSD的发生与产妇生理、心理及社会环境诸多因素有关。以往研究认为，PPTSD的危险因素应分为产前因素、分娩因素和产后因素[12]。考虑到助产干预对产后因素的作用有限，因此，本研究着重对产前因素和分娩因素进行的分析。结果显示，3年内发生过创伤性事件、产程延长、存在新生儿并发症是产妇发生PPTSD的独立危险因素。创伤性事件是指不良妊娠经历、性侵犯经历、家庭暴力经历等，有过上述经历的产妇，相比于无创伤性事件的产妇，更缺乏安全感，自我价值感更低，更易发生PPTSD[13]。产程延长的产妇，多存在精神紧张、恐惧、疼痛加重，影响产妇分娩过程中的情绪，是PPTSD的重要影响因素[8]。存在新生儿并发症的产妇，往往由于担心新生儿健康，情绪低落，甚至产生焦虑、抑郁[14]。受中西方文化、经济、医疗资源的差异，本研究结果与Garthus-Niegel等[9，13，14]的报道既存在一致的地方，也有不同之处，这也在一定程度上反映了我国产妇PPTSD发生的影响因素。

表1 PPTSD组和NON-PPTSD组产妇一般情况比较

表2 产妇发生PPTSD危险因素Logistic回归分析

对发生PPTSD危险因素的研究尚处于起步阶段，PPTSD干预研究更为罕见。少有的几个研究小组对于PPTSD干预效果的报道也存在较大的差异[8,9,14]。但一致的观点均为鼓励产妇将不良生产经历倾诉出来，产妇在经历令人痛苦的分娩之后，其情感需要得到支持。本研究基于这一观点，结合我国产妇PPTSD发生的危险因素，制定了助产干预措施。结果显示，随访42 d，干预组产妇PPTSD发生率低于对照组。这提示，本研究制定的助产干预措施具有一定的效果。与其他成功的干预措施[15,16]不同，本研究的干预模式不需要进行大量的培训和专业的心理治疗技能。产后早期，助产士提供的咨询干预，可提供给PPTSD高风险产妇足够的情感支持和信心[17]。对于需要进行专业心理干预的产妇，助产干预措施也是必要的[18]。产妇在生产过程中即接受了助产士的帮助，这使得助产士在咨询干预方面具有独特的优势，更容易取得产妇的信任，成为产妇的倾诉对象[19]。

综上所述，3年内发生过创伤性事件、产程延长、存在新生儿并发症是产妇发生PPTSD的独立危险因素，针对上诉危险因素制定助产干预措施，可有效降低PTTSD的发生几率。但同时也应看到，与以往研究相似，本研究为小样本、单中心研究，所得到的结果并不能代表整体。同时，本研究为非双盲研究，研究人员和参与者的期望可能会在不知不觉中影响研究结果，然而受干预的性质和目的所限，本研究还无法实现完全双盲。此外，受时间和精力所限，本研究未对迟发型PPTSD进行观察，也未观察助产干预对产妇的远期不良影响。本研究在PPTSD发生危险因素和干预方面，只起到了抛砖引玉的作用，在今后的研究中，应扩大样本，增加多中心对照，延长观察时间，以丰富和完善研究结论。