参芪温阳膨胀栓治疗阴道松弛的有效性与安全性研究

王海赟，季芳凌

（复旦大学附属华山医院静安分院 妇产科，上海 200037）

0 引言

阴道松弛症（vaginal relaxation symptoms，VRS）是女性产后的常见问题，多因胎儿通过产道，扩展局部的黏膜、筋膜和肌肉组织，造成阴道壁、肛提肌以及尿生殖隔相关结构的松弛所致，严重者会引起性生活质量的下降和性感受的减退[1]。国外一项324名女性盆地功能筛查显示，阴道松弛现象可达到24%，其主要特点是人体的生理性退变或病理性加重所致的阴道松弛。2019年一项横断面研究显示，在针对563名因盆地功能障碍的受访女性问卷调查中，其中，83%患者认为其存在阴道松弛症状，影响性功能及性伴侣之间的关系，且在美国一项调查中发现，有40%的女性因女性性功能障碍而产生心理困扰[2]。所以VRS已成为普遍的社会卫生健康问题，目前阴道松弛症缺少有效治疗手段，有研究提示参芪温阳具有促进胶原蛋白合成，有利于改善盆底功能障碍[3]，因此可能有利于改善阴道松弛，本研究基于此开展一项随机对照研究评价参芪温阳膨胀栓治疗VRS的安全性与有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年3月至2020年8月接收的复旦大学附属华山医院静安分院68例阴道松弛患者为研究对象，采用随机数字表法分为试验组和对照组。纳入标准：①符合相关诊断标准[4]；②年龄21～50岁；③有足月妊娠阴道分娩史，生育后至参加研究至少1年，有固定性伴侣；④签署知情同意书；⑤治疗前未有其他治疗干预措施或用其他药物者。排除标准：①合并严重肝肾功能不全者；②合并阴道炎、盆腔炎等生殖泌尿系统感染患者；③合并恶性肿瘤者；④合并传染性疾病者；⑤合并精神异常者；⑥依从性差，无法按期参与治疗及随访。

入组对照组34例，平均年龄(38.5±5.4)岁，轻度阴道松弛2例，中度阴道松弛19例，重度阴道松弛13 例，阴道松弛问卷评分为（1.9±1.40）分。试验组34例，平均年龄为（39.4±4.6）岁，轻度阴道松弛3例，中度阴道松弛19例，重度阴道松弛12例两组比较，阴道松弛问卷评分为（1.8±1.25）分，临床基线具有可比性（P ＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规盆底肌训练方法治疗，具体操作为：指导所有患者做缩肛运动，开始时收缩4-6s/次，每间隔4s再重复收缩，持续1h，2次/d，连续训练治疗2个月。试验组采用阴道给予参芪温阳膨胀栓，每2日阴道给予试验药物1次，12小时内取出，以免膨胀载体长期置于阴道内可能带来的不适感，自入组起治疗满2个月（30次），经期顺延。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 盆底肌力

盆底肌力检测的评价标准：Ⅰ级 检测时阴道肌肉存在轻微程度的收缩；Ⅱ级 检测时阴道肌肉能维持2s的收缩时间并重复完成2次；Ⅲ级检测时阴道肌肉能维持3s的收缩时间并重复完成3次；Ⅳ级 检测时阴道肌肉能维持4s的收缩时间并重复完成4次；Ⅴ级 检测时阴道肌肉有明显收缩，能维持5s或5s以上的收缩时间并重复完成5次或5次以上[5]。

1.3.2 阴道松弛问卷

阴道松弛问卷(Vaginallaxityquestionnaire，VLQ)：以患者对阴道松紧的主观感受程度为标准，共分为7度：非常松弛（1分）、中等松弛（2分）、轻微松弛（3分）、不松不紧（4分）、轻微紧（5分）、中等紧（6分）、非常紧（7分），评分＜4分者可被诊断为VRS[1]。

1.3.3 阴道松弛度

阴道松弛度的评价标准为：若阴道横径可并排容纳二指，为正常；若阴道横径可并排容纳二到三指，为轻度松弛；若阴道横径可并排容纳四指，为中度松弛；若阴道横径可并排容纳四指以上，为重度松弛[6]。

1.3.4 性生活满意度

采用女性性满意度量表（SSS-W）对患者的性生活满意度进行评价[7]，共包含30个条目，每个条目为1～5分。＜60分表示不满意、61～90分表示一般、91～120分表示满意、121～150分表示很满意，总满意率=（满意+很满意）例数/总例数×100%。

1.3.5 不良反应

主要评价参芪温阳膨胀栓临床使用时的阴道瘙痒、疼痛、灼烧感、过敏反应(如皮疹)，阴道溃疡、异物感等。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阴道松弛患者的盆底肌力比较

试验组阴道松弛患者的盆底肌力明显大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 阴道松弛问卷（VLQ）评分

治疗1个月和治疗2个月后，试验组VLQ评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

2.3 两组阴道松弛患者的阴道松弛度比较

两组均出现不同程度的阴道松弛现象，试验组阴道松弛共17例，阴道松弛率为50.00%，对照组阴道松弛共34例，阴道松弛率为100.00%，试验组阴道松弛率及其严重程度均明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表2。

2.4 两组阴道松弛患者的性生活满意度（SSS-W）比较

试验组的性生活总满意度为79.41%，对照组的性生活总满意度为35.29%，试验组明显高于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表1 两组阴道松弛患者的盆底肌力比较[n（%）]

表2 两组阴道松弛患者的VLQ 评分比较

表3 两组阴道松弛患者的阴道松弛度比较[n（%）]

表4 两组阴道松弛患者的SSS-W 比较[n（%）]

2.5 不良反应

试验组1例发生阴道轻度疼痛，3例阴道瘙痒，2例有灼烧感，不良反应均为轻度不良反应，一般无需处理。对照组无明显不良反应。

3 讨论

VRS属于妇科常见症状之一，是阴道邻近结缔组织和盆底肌松弛性改变造成的阴道口、阴道壁松弛。VRS属于女性盆底医学(female pelvic floorm edicine,FPFM)的范畴，与正常盆底支持结构健康与否密切相关。阴道松弛的发病原因可能与以下原因有关：首先是妊娠、分娩、产伤所致的生殖损伤，指妊娠时随着胎儿发育，腹腔压力与盆腔脏器重力均施加于盆底肌，导致盆底肌逐渐松弛，以及阴道分娩时，胎儿娩出过程中需要强大的拉伸力，会过度拉伸、撕裂阴道周围的肌肉，破坏肌间张力，阴道肌肉发生松弛。其次是长期便秘或咳嗽等慢性病，工作或者生活习惯导致负重和腹压增加，且长期持续存在，在盆底肌退变或衰弱时可引发盆底筋膜、韧带或阴道壁组织被动牵拉变长，进而引起阴道松弛。最后是卵巢功能衰退所致的机体器官、组织和细胞的退变以及雌激素水平的下降，随着年龄增加，女性卵巢功能减退，雌激素水平下调，筋膜等支持结构发生退行性改变，引起阴道黏膜萎缩，弹性降低，进而产生阴道松弛[8]。

VRS现有的治疗手段主要包括[1]盆底康复治疗、射频治疗、激光治疗、激素治疗及手术干预，其中盆底康复治疗，需要掌握正确的提肛动作，收缩及放松肛提肌的频率要注意，适时适量的盆底功能康复训练，使得盆底功能得到一定的效果[9]；对于激光和射频治疗2018年FDA强调了激光和射频方法可能带来的风险包括严重损伤等并发症，且基于目前的证据报告，均为小样本研究目前尚缺乏大型临床研究证据来证实激光和射频治疗的有效性[10]；激素治疗无法有效改善盆底功能，可能会加重尿失禁及膀胱过度刺激症状[11]；术后黏膜伤口较长，再加上阴道的特殊环境，伤口较难护理，易发生切口感染裂开等手术缺点，如同时切除阴道黏膜会使阴道内皱襞减少，降低刺激强度，则影响性生活质量[12]。所以寻找开发一种新的有效的治疗VRS的药物至关重要。

参芪温阳膨胀栓的处方由人参、蛇床子、黄芪、淫羊藿、益母草、续断、皂角刺、桂枝、枳壳、甘草组成，有补脾益肾、温阳止带之作用，用于改善已婚妇女脾肾亏虚所致的带下量多，色白质稀等症。其主要成分人参和黄芪可促进胶原蛋白合成基因（COL1A1、COL3A1）的表达，提高盆腔结缔组织Ⅰ、Ⅲ型胶原蛋白的合成。淫羊藿能增强下丘脑-垂体-性腺轴及肾上腺皮质轴、胸腺轴等内分泌系统的分泌功能，具有类雌激素样作用[13]，可促进卵巢分泌雌激素。另外，参芪温阳可通过激活金属蛋白酶抑制剂（TIMP）来发挥抑制基质金属蛋白酶（MMP）作用，从而减少胶原的丢失[3]。参芪温阳一方面可以促进胶原蛋白的合成，另一方面又可以减少胶原蛋白的丢失，亦有促进卵巢分泌雌激素的作用，所以参芪温阳有利于盆底组织修复，从而发挥促进阴道收缩的作用。另外参芪温阳的用药载体是膨胀栓剂型，具有二个给药优势：其一是可直达宫颈，靠近膀胱、子宫等盆腔位置，可完整覆盖病灶，更精准发挥药物疗效；另外膨胀栓可绕过肝脏首过效应，且持续存在于宫颈位置，反复作用病灶持续发挥作用[14]。

在本研究中，参芪温阳膨胀栓治疗后，盆底肌张力明显改善，试验组I+II级盆底肌张力比率显著低于对照组（23.53%vs64.71%）。试验组正常+轻度阴道松弛患者显著高于对照组（76.47%vs35.29）。试验组患者的VLQ评分显著高于对照组（6.3±0.58vs4.1±1.24）。试验组性生活总满意度占比也显著高于对照组（79.41vs35.29）。此外，试验组患者在治疗后，1例发生阴道轻度疼痛，3例阴道瘙痒，2例有灼烧感，不良反应均为轻度不良反应，有较好的安全性。总体而言，参芪温阳膨胀栓治疗能够从改善盆底肌弹性、肌力等多方面改善女性患者VRS症状。但本研究为非大样本，多中心对照研究，在未来的研究中增加研究中心，提高样本量，将为治疗VRS提供更多的医学证据。