儿童泌尿系结石分析

古佳蕾

（广东省梅州市疾病预防控制中心，广东 梅州 514000）

0 引言

泌尿系结石为泌尿外科中常见病之一，至今为止，泌尿系结石的病因多种多样且复杂，有较明确的影响结石形成的因素有家族遗传（种族个人体质差异）、地域水质、当地饮食习惯、尿路发生病变等。按病因的不同，一般可以分成感染/非感染性结石、遗传缺陷性结石及药物相关性结石这四类。结石的大多成分为尿酸盐、草酸钙、磷酸盐类，胱氨酸、鸟粪石等，结石的本身成分对人体无害，但其可继发相应的感染或暂时性尿潴留、剧烈的疼痛、血尿等症状，并当结石达到一定程度时阻塞尿路造成肾脏积液，长期下去引发肾脏的萎缩及肾功能的下降。但儿童泌尿系结石相对于其他儿科常见病来说，发生率较低，但仍有发生。2019-2021年间，针对我们中心超声筛查出儿童结石患者20例，其中包括头孢菌素治疗后引起的假性结石10例。本文将对儿童泌尿系结石的超声图像诊断结合病因、结石形成原理、治疗等进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

10例儿童为2019年至2021年间我中心因泌尿系统相关症状（尿频、尿痛、血尿、排尿困难）而就诊，另10例因上呼吸道感染较大剂量使用头孢菌素抗感染治疗后的列为超声随访对象，年龄均介于5岁-18岁，其中男性患儿12例、女性患儿8例。

1.2 研究对象

收集2019年1月至2021年12月，中心门诊及常规体检中发现因泌尿系疾病就诊的10例患儿为A组，平均年龄为5-18岁，经询问既往史，患儿近期均无药物史、无结石史。

收集2019年1月至2021年12月因呼吸道或消化道感染疾病在我中心就诊较大剂量使用头孢菌素类药物（以头孢曲松钠为主）进行治疗后，出现不适症状，超声检查发现肾/输尿管/膀胱结石的10例患儿为B组，平均年龄为5-18岁，且此10例患儿之前均无结石史，近期内未使用抗凝药、潘生丁、环孢素等可引起假性结石的药物。

1.3 研究方法

检查设备为便携式美国(通用)GE LOGIQ E系列彩色诊断仪，使用腹部探头（探头频率为3.5-5.0 MHz），选择患儿膀胱充盈的状态下进行腹部超声检查。观察两组患儿体内有无结石的状况，如有结石，进而扫查结石所在部位、大小、数量、单发/多发，结石回声及声影强弱，并对患儿多体位多角度进行检查，观察结石的位置与体位的关系；同时关注患儿有无恶心、呕吐、中下腹部疼痛等结石伴随症状。对于B组患儿，如发现有结石存在，立即停止使用头孢菌素药物，并在停药14天后对患儿进行超声定期检查。将A、B两组患儿的研究数据、图文信息按日期输入工作表，并进行相关的统计分析。

2 结果

2.1 腹部超声检查结果

2.1.1 结石形态

A组患儿中，表现为泥沙样结石2例，块状结石8例，其中单发7例，多发3例；B组患儿中，沉积样结石3例，呈泥沙样结石7例，其中有4例多发性结石，6例为单发性结石。

2.1.2 结石声影情况

A组患儿结石伴有明显强回声影者7例，中等回声影者3例；

B组患儿结石伴中低回声影者4例，未见明显声影患儿6例。

2.1.3 结石移动性

A组患儿体位变换时，结石移动较快者3例，移动速率缓慢者7例；

B组患儿体位变换时，结石移动速率较快者2例，移动较缓慢者8例。

2.1.4 变形

A组患儿体位改变结石形态均未发生变形者9例,形态发生改变者1例；

B组患儿中，体位变换时结石形态随之发生改变8例，无明显形态改变2例。

2.1.5 随诊结石情况（消失时间）

用超声诊断仪进行腹部扫查观察，A组患儿确诊结石后14天后超声随访均未消失，形态大小无明显改变;

停止使用头孢菌素后10例B组患儿的结石均自行消失（停药1周末内消失者4例，2周末内消失者6例）。

2.1.6 伴随症状

A组10例患儿在随访期间，有10例均出现尿频尿急症状，有1例出现明显血尿；

B组10例患儿中，均未出现明显泌尿系症状。

2.2 超声检查图像分析

本实验所观察的A组10例患儿结石组织稳定结构致密，因而回声强，后方多伴有明显声影，改变体位后未见明显形态的改变。

B组10例泌尿系假性结石中，以泥沙样、沉积物形态结石为主，质地较为疏松，伴弱声影及无明显声影，这与假性结石组织成分有关，结石中钙盐的含量与超声的吸收呈正相关，当钙盐含量不高时，结石对超声的吸收也少，进而后方无明显的声波衰减，同时因结石结构较松散，呈现出一定的漂浮感，移动速度也较慢。从对患儿的定期超声随访多次检查可知，假性结石的形成是一个较短的过程，因而都较为松散，形状不规则，体位变化是极易散开，碎裂快；这个过程也是可逆的，通常在停止使用头孢曲松钠1-2周内逐渐消失，个别患儿数月消失。

图1 为左肾结石，中上盏可见一强回声光团，大小约4mmx3mm，后伴明显声影，CDFI 闪烁伪像

图2 为左输尿管结石，膀胱左输尿管入口可见一强回声光团，大小约2mmx3mm，后方伴有明显声影

图3 为左肾结石，肾脏大小正常，下盏可见一中等回声光团，大小约4mmx3mm，质地较疏松，后方未见明显声影

图4 为右肾结石，中下盏可见一中等回声光团，大小约3mmx4mm，质地较疏松，后方未见明显声影

3 讨论

通过超声图像的对比观察，让我们对儿童结石的形成有了进一步的认识，对于真性结石高钙尿仍是导致儿童发生泌尿系结石的重要原因，儿童结石的治疗也不能完全等同于成人治疗方案，首选仍是药物治疗，并应根据结石形成的原因、大小、伴随症状的严重程度来选取合适的药物。结石引发疼痛不可避免，儿童常用于镇痛的药物对于正处于发育生长期的儿童来说，选择非甾体抗炎药物为主（布洛芬、双氯芬酸钠），其不良反应少于阿片类药物。如效果实在不佳时，在经正规的医疗程序、医生评估后方可使用阿片类药物如吗啡，进行镇痛治疗（但应避免使用哌替啶）。《儿童泌尿系结石诊疗中国专家共识》及《儿童肾结石诊疗的临床专家共识》中均提出，对于结石较小，疼痛症状已经缓解控制，且没有引发肾脏积液、肾功能减退的情况下，可以适当选用如多沙/特拉唑嗪此类的α1受体阻滞剂辅助结石的排出。α1受体阻滞剂对于极少部分患儿有头晕头痛、直立性低血压等不良反应，应时刻观察注意。对于头孢菌素所致的假性结石，由临床观察可知，一般不需要治疗，在停止使用头孢菌素药物数周后，结石均可自行缩小甚至消失；但对于原发性结石，尤其是高钙尿型的患儿来说，可以酌情使用袢利尿剂如氢氯噻嗪来增加肾小管对钙的吸收，同时减少尿中钙的排出，或选用枸橼酸盐的制剂，与尿液中的游离钙互相结合后形成溶解度较高的枸橼酸钙复合物；对于高草酸型的结石，日常饮食中减少菠菜、番茄、浓茶等高草酸食物的摄入，并可通过服用维生素B6，来减少肠道内草酸的吸收，同时促进其与游离钙的结合；对于高尿酸患儿，平时就应减少食用动物内脏、海产品、豆类制品等高嘌呤食物；对于感染因素形成的尿路结石，则需要使用抗感染药物进行治疗，此时应尽量避免长时间大剂量的使用头孢菌素类药物，在医生的指导及评估下选用合适患儿的抗生素。对于真性的结石治疗方面而言，当结石小于5mm时，一般首选运动如在体力允许的条件下进行上楼梯或原地跳跃、跳绳，每天跳跃约10次，每次跳跃约5min[1]；对于下盏结石可以采取改变身体体位如倒立或脚高头低的方法，促使结石排出；对于中盏的结石可以采取侧卧的方式，使结石尽快进入肾盂；同时要结合大量的饮水，一般女性为2000-3000mL/天，男性为2500-3000mL/天，以上保守治疗未见成效时加用口服排石药物，必要时在专业泌尿外科的指导下使用一些改变体位和震动功能原理的医用排石器械来协助结石的排出[2]。

而对于假性药物性结石来说，因其源头为患儿自身的感染性疾病存在，如上/下呼吸道感染、急性胃肠道感染等疾病而选择头孢菌素类药物静脉治疗。头孢菌素抗菌药因抗菌谱广，在抗感染中使用频率较高的药物，根据对β内酰胺酶的稳定性，目前有5代，且每代均有不同的抗菌范围[3]。各代的头孢菌素菌普及药物药理作用各不相同，约有三分之二经肾脏随尿液排泄，三分之一自胆道经肠道排出[4]。研究对象B组的10例患儿，使用以胆道系统排泄为主的头孢曲松钠治疗原发感染，应头孢曲松钠在人体内基本不被分解，以药物原型分别经过肾脏或胆囊代谢，在尿液或胆囊汁中药物浓度增高，极易达到饱和的状态，形成不溶性的钙盐沉积物，进而形成结石；随着减药或停药，药物剂量降低后，人体胆系、泌尿系中药物浓度下降，该结石能逐渐溶解或消退，相应伴随的症状也会自行消失；由此可知，是否发生药物性假性结石与使用药物的剂量、疗程相关，有时还可能胆道系统、泌尿系结石同时发生，不仅幼儿、青少年多发、成人也时有发生。同时如伴有先天性尿路畸形、腹泻脱水、长时间较大剂量使用头孢曲松钠的情况更容易诱发此类可逆性结石[5]。还有部分相关文献[6]指出有头孢菌素所致泌尿系假性结石的报道，临床中患儿在使用三代头孢菌素头孢曲松注射方式进行抗感染治疗期间，较多患儿使用较大剂量（80-100mg/L）且疗程较长时，应本身头孢曲松钠具有较长的半衰期，更容易诱发假性结石的形成[7-8]。此外，不溶性的钙盐沉积物极易附着在肾小管细胞的表面进而堵塞，这也是泌尿系假性结石形成的主要机制[9]；同时头孢曲松钠也可以钙络合的方式形成于肾脏集合系统[10]，且此类药物所致假性结石可以同时在双肾产生，当结石较大时可同时阻塞左右两侧输尿管，导致急性的尿闭症状。从两组患儿的腹部超声检查可知，头孢菌素假性结石不同与真性结石，真性结石的形成需要缓慢的长期过程，假性结石是用药期间较短时间内形成的松散结晶体，这种“散沙状”结晶体很容易在尿液的冲刷下聚集在输尿管的下段，发生突然的尿道堵塞，导致急性肾后性肾功能下降。从头孢菌素形成假性结石的机制可知，当我们的患儿原有疾病合并有脱水、发热、腹泻等症状时，在使用头孢菌素的同时，要注意患儿的每日尿量，适当增加体液的补充，或减量使用，从而避免假性结石的形成；对于已经形成结石的患儿，可通过碱化人体尿液、使用解痉的药物来缓解治疗[11]。头孢曲松钠引起的小儿泌尿系统结石，男童患病率显著高于女童[12]，本次研究中也发现两组病例均为男性患儿较多（男性患儿12例、女患儿8例）为其根本原因在于男女生殖泌尿系构造不同，男性尿道长于女性尿道，约160mm-170mm长，尿道腔内直径约5mm-7mm，有3个狭窄（肾盂输尿管移形处、跨髂血管处、输尿管入膀胱内部）2个弯曲，通常结石易卡顿在以上狭窄或转弯处；女性尿道走向平坦，没有生理狭窄，构造特点为短、宽、直，大大增加了结石排出的机率。

通过研究可知，临床医生在对患儿抗感染治疗中使用第三代头孢菌素类药物（尤其为头孢曲松钠）时，一定要严格遵循用药的指征及药物的使用剂量、使用方法，禁忌证，严禁与含钙液体稀释后进行注射。治疗期间给予患儿足够的水分，对于有发热或腹泻的患儿更应注意，防止脱水状态下尿液的浓缩。并交代患儿家属治疗期间少食用富含钙质的食物，防止尿中钙浓度升高。长期使用头孢菌素抗感染治疗中，必要时定期对患儿进行腹部检查。但临床医生面对结石患儿，在问诊时一定要注重医患之间的相互沟通，对患儿的既往史和药物史有较全面的了解，当我们在超声影像检查诊断中发现结石患儿的影像学特征具有以上特征，尿液检查可见较大量的针状结晶体，近期曾有大量使用头孢菌素进行治疗，且既往无结石史，就应考虑该结石为可溶性假性结石的可能，告知临床治疗医生，嘱其停止头孢菌素药物，更换其他抗菌药物继续治疗，同时说服患儿家属其增加后续定期随访检查或及时汇报自身状况，以免发生不必要的矛盾，尽量给患儿、家属减少思想及经济的负担，同时可在一定程度上减轻医疗资源的消耗。