睡眠障碍对非心脏手术全麻患者麻醉苏醒的影响

胡美珠，周思，戴泽平

（皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）麻醉科，安徽 芜湖 241000）

0 引言

睡眠是一种大脑主动产生并调节的可逆的行为状态，即知觉脱离和对环境无反应；睡眠时新陈代谢减低，对维持正常的免疫和认知功能至关重要，尤其是对记忆的存储和保持，是维持生命活动所必须的生理活动。众多研究显示睡眠障碍与疾病的发生发展存在密切关系，由于本身疾病因素、精神焦虑及医疗活动等影响导致围术期患者更容易出现睡眠障碍。目前研究多关注于患者术后睡眠障碍和或睡眠剥夺对于认知功能、炎症及预后的影响，关于术前睡眠障碍对患者手术麻醉预后影响的研究较少，多集中于术前睡眠障碍对术后认知及谵妄的影响。麻醉苏醒是麻醉管理的重要环节，术前睡眠障碍是否对于全麻患者苏醒质量产生影响目前尚不清楚。本研究拟在非心脏手术全麻患者中观察术前睡眠功能障碍的危险因素以及睡眠障碍对全麻苏醒质量的影响，以期为减少其发生率及临床早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准，纳入标准：2021年05月至2022年01月皖南医学院弋矶山医院行择期非心脏手术全麻患者且均征得患者知情同意，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄≥18岁；排出标准：术前存在严重疼痛的患者、存在精神疾病史并长期服药、术前存在药物和或酒精依赖史；语言听力障碍、智力障碍及其他原因无法完成量表填写的患者；颅脑手术者及术后转入重症监护室者。术前1天使用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）对患者术前1个月的睡眠情况进行调查评估，评分越高表示睡眠质量越差，根据评分结果分为睡眠障碍组(PSQI≥5分)和睡眠正常组（PSQI＜5分）。

1.2 麻醉方法

术前1天常规访视评估，完成PSQI量表，术前均不使用镇静药物，常规禁食8h禁饮6h，入室后开放静脉通道，常规监测血压、血氧饱和度 、心电图、脑电双频指数(Bispectral index,BIS)，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg),当BIS值达到50，静注顺式阿曲库铵0.2～0.3mg/kg 2min后气管插管或置入喉罩后机械通气，通过调整潮气量和呼吸频率维持呼吸末二氧化碳分压(End-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2) 35～45mmHg；诱导期给予8～10mL/kg液体补充容量。麻醉维持：持续泵入丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.20-0.50 μg/(kg·min)泵入，间断静脉注射顺式阿曲库铵，通过BIS监测麻醉深度，术中调整丙泊酚输注速度维持BIS数值40 ～60；术中维持平均动脉压在基础血压值的±20%，当血压波动超过20%时给予麻黄碱、去氧肾上腺素、艾司洛尔、硝酸甘油等血管活性药物。术毕，停用麻醉药物，送入麻醉苏醒室（Postanesthesia care unit，PACU），复苏期间不使用任何拮抗药物，Steward评分≥4分以后方可离开PACU，送回病房。

1.3 观察指标

术前1天评估记录PSQI评分，手术麻醉总时间，睁眼时间、PACU停留时间，拔管后15min、30min Steward评分及苏醒期恶心呕吐、低氧血症、躁动、苏醒延迟并发症的发生情况；低氧血症判断标准吸空气状态下SPO2≤90%为低氧血症[1]。

1.4 统计学分析

统计学分析采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以例数表示。计数资料比较采用 χ2检验或 Fisher 确切概率法，计量资料比较采用独立样本t检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入545例患者，睡眠障碍组404例（PSQI评分7.07±1.63），睡眠障碍发生率74.13%；睡眠正常组141例（PSQI评分3.16±0.99），男性患者共200例，其中睡眠障碍者120例，睡眠障碍发生率为23.85%；女性患者共纳入345例，其中睡眠障碍284例，睡眠障碍发生率为47.52%；睡眠障碍组患者平均年龄（54.73±13.88）高于睡眠正常组（51.69±14.83）。两组患者在体重指数、基础疾病、手术时间、手术类型等方面差异无统计学意义，而在性别、年龄、文化程度方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者一般资料

睡眠障碍患者相较与睡眠正常患者苏醒期睁眼时间、PACU停留时间延长（P＜0.05），拔管后15min、拔管后30min steward评分均低于睡眠正常组（P＜0.05），总并发症发生率高于睡眠正常组（P＜0.05）；但亚组分析结果显示：二组间患者在术后恶心呕吐、躁动、嗜睡、低氧血症及苏醒延迟单项并发症之间差异并无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者全麻苏醒质量比较

3 讨论

睡眠占据一生中约1/3的时间，在保持健康方面起着重要作用，睡眠障碍由于主观或客观原因导致入睡困难、觉醒次数增加、睡眠不足及睡眠节律异常等；睡眠剥夺被认为是围术期应激因素，导致疲劳、身体不适及加剧术后疼痛。围术期研究发现术后睡眠不足会导致感染率增加、心血管事件、谵妄、术后认知障碍及死亡率的增加等不良健康结果，利用多导睡眠监测研究表明，手术会严重干扰正常睡眠模式，导致总睡眠事件、快速动眼睡眠和深度睡眠时间减少，主要是手术创伤可能会干扰正常内分泌和自主神经系统，进而引起全身炎症反应[2]。围手术期睡眠障碍主要降低睡眠时间和睡眠效率，增加睡眠破碎度，减少快速动眼睡眠时间[3]，可能与焦虑、疼痛、环境等因素有关。

目前对睡眠质量评价有多种主客观方法，多导睡眠监测是常用的客观监测手段，而在主观评估方面，通常采用问卷调查的方式来评估睡眠情况。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分量表是一种方便、实用、经济的综合性睡眠状况评估工具，可评估睡眠时间、睡眠效率和睡眠障碍，通常用于1个月内的睡眠质量评估，PSQI得分越高，表明睡眠质量越低，PSQI≥5分认为睡眠质量差[4]。术前睡眠可影响术后康复，研究显示术前睡眠障碍导致术后瞻望的发生率增高[5]，睡眠障碍患者术后发生术后瞻望的风险是非睡眠障碍患者的5倍[6]。

本研究通过PSQI评分调查术前睡眠障碍发生情况，共纳入545例患者，PSQI≥5分共404例，术前睡眠障碍患病率达74.13%， 这可能与我们采用PSQI≥5分为睡眠障碍临界值有关；同时我们纳入的研究对象为拟手术治疗者，由于本身疾病的影响及对于手术麻醉恐惧及预后的担忧焦虑等不良情绪影响进而导致睡眠障碍的发生，另外在医院内环境中由于连续灯光、医疗器械噪音及医疗操作等容易造成患者睡眠碎片化、睡眠剥夺。

研究显示在健康年轻人群中，年轻女性相比于男性入睡潜伏期短、睡眠效率高，客观上健康女性比男性拥有更好的睡眠质量，但荟萃分析表明女性更容易出现如睡眠不足或失眠等问题，随着年龄的增加睡眠质量呈下降趋势，其中女性睡眠障碍易感性增加较男性更为显著[7]；女性在睡眠和睡眠障碍方面的差异与生理周期及荷尔蒙水平的变化有关，主观调查研究显示与卵泡期相比，女性在黄体期初始睡眠潜伏期延长、睡眠效率减低；在围绝经期及绝经期后妇女由于荷尔蒙水平变化导致潮热、抑郁和焦虑进而影响睡眠质量[8]。在以色列的一项关于睡眠障碍的病调查研究显示睡眠障碍的发病率随着年龄而增加[9]。我们的研究发现术前睡眠障碍的发生与性别、年龄、文化程度相关。在我们的研究中睡眠障碍组平均年龄（54.73±13.88）高于睡眠正常组（51.69±14.83）；男性患者睡眠障碍发生率为23.85%，女性为47.52%，女性睡眠障碍的发生率明显高于男性患者，这与既往研究结果相一致。本研究发现受教育程度高者睡眠障碍发生风险相对较高，但目前关于受教育程度与睡眠障碍之间的关系尚无定论；在一项老年人群中的调查研究显示受教育程度是睡眠障碍的保护因素，受教育程度高者对于疾病有相应的了解学习，有助于缓解焦虑水平，同时受教育程度高者经济收入相对较高，医疗经济压力相对轻进而减少焦虑水平[10]，但在科技工作群体中研究发现文化程度与睡眠障碍之间为正相关关系，其原因考虑为受教育程度高者所担任的社会角色多、社交任务重、工作学习科研压力大等因素有关[11]。

麻醉与睡眠有着相似之处，存在觉醒的抑制及意识的消失，但全身麻醉是通过药物诱导被动产出，而睡眠时人体自身主动调节产生的；麻醉镇静药物大部分通过调节γ-氨基丁酸（γ-amino butyric acid ,GABA）受体或抑制多巴胺、5-羟色胺等兴奋性受体从而改变觉醒的水平，以达到接镇静催眠麻醉作用；一项阻塞性睡眠呼吸暂停患者（Obstructive sleep apnea，OSA）的回顾性研究发现该类患者存在术后苏醒期血流动力学波动幅度大，低氧血症发生率高，PACU停留时间延长等情况[12]，表明睡眠与麻醉苏醒之间存在一定关系；本研究中与睡眠正常组比较，睡眠障碍组患者术后睁眼时间晚、15min及30min Steward评分高，PACU停留时间延长。睡眠紊乱与大脑顶枕部GABA受体水平有关，睡眠障碍者GABA受体代偿性增多导致全麻期间丙泊酚用量增加，曹袁媛等[13]研究发现在维持相同麻醉深度条件下睡眠障碍患者全麻所需丙泊酚靶控输注效应室靶浓度增高，这可能是睡眠障碍影响全麻苏醒时间的因素之一。

Wang等[14]在乳腺癌手术患者研究显示术前睡眠障碍患者与睡眠正常患者相比，术后疼痛评分较高，且睡眠障碍组术后严重疼痛发生率较睡眠正常组显著增高（27%VS8%），术后第一个24h需要更多的镇痛药物，术后恶心呕吐并发症发生率增加、住院时间延长。在健康受试者进行急性睡眠剥夺或慢性部分睡眠剥夺后，其白细胞介素-1β（IL-1β）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平增高[15]。本研究中睡眠障碍患者在麻醉苏醒期间恶心呕吐、术后躁动、低氧血症等总体并发症发生率上较睡眠正常组明显增高；可能与睡眠障碍导致的痛觉过敏及体内炎症因子水平增高进而导致术后恶心呕吐、躁动、低氧血症的发生；但在单项并发症分析时两组之间差异无统计学意义，可能是由于单并发症例数少样本量不够所致。

综上所述，睡眠障碍可影响全麻患者术后苏醒质量，影响术后恢复，因此需积极关注并改善患者睡眠质量，从而促进手术麻醉患者康复。