糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变的临床治疗

李金霞，孙英娟，乔婷玉，王晶

（北京中医药大学房山医院眼科，北京 102488）

0 引言

糖尿病性视神经病变形成的原因较为复杂，目前尚未明确的分类标准，可能是因为高血糖使血液成分、血液流变出现异常变化，损害血管功能，导致视神经与视网膜发生病变，引发糖尿病性的视网膜病变，同时其也是引发前部缺血性视神经病变的危险因素[1]。前部缺血性视神经病变临床上常会表现为突发且无痛性患者单眼、双眼出现视力下降,特征性视野缺损和视盘水肿[2]，若不能给予有效治疗，不良的预后会对患者生活质量造成严重的影响。目前我院临床治疗多使用能够解除缺血所致血管痉挛、增加眼部血管血流量、稳定去除区域血管活性物质、限制缺血灶并减轻病理改变的复方樟柳碱，本文对此研究进行详尽分析。

1 方法及资料

1.1 研究对象

选择2017年11月至2020年12月期间收治的50例糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变患者，以便利抽样法分组，对照组25例、研究组25例。研究组：男15例，女10例；年龄45岁～85岁，平均（65.64±11.38）岁。对照组：男12例，女13例；年龄46岁～84岁，平均（65.53±11.33）岁。将平均年龄、男女性别纳入组间对比，P＞0.05，两组之间可对比。入选标准：（1）符合美国眼科学会《糖尿病视网膜病变临床指南》中糖尿病视网膜病变的诊断标准[3]；（2）经病理检查确诊患有合并前部缺血性视神经病变；（3）近期无其他治疗史；（4）患者对研究知情同意，且本研究得到医学伦理委员会的批准。排除标准：（1）1型糖尿病患者；（2）免疫功能异常；（3）对研究中涉及的药物有过敏史；（4）肝肾功能异常、造血系统异常；（5）合并有其他眼病。

1.2 方法

两组均在胰岛素控制住血糖水平后进行治疗。对照组采用采用银杏叶静脉注射治疗（生产单位：悦康药业集团有限公司；国药准字：H20070226；规格：5mL:17.5mg）：取20mL银杏叶提取物注射液，与250mL的0.9%氯化钠注射液混合，每日静脉滴注1次，连续4周。在对照组基础上，研究组使用复方樟柳碱注射液（生产单位：华润紫竹药业；国药准字：H20000495；规格：2mL）进行颞浅动脉旁注射治疗：每日2mL，每日1次，连续4周。

1.3 观察指标

治疗1个月后，组间对比患者的：（1）治疗效果。显效：受损的视力与视野均恢复正常，视力检测相交的基线至少提高4行，眼底病灶消失；有效：受损的视力与视野显著改善，视力检测相交的基线提高1～3行，眼底病灶有明显好转；无效：受损的视力与视野及眼底病灶情况均无改善。总有效率=（有效例数+显效例数）/总例数×100%[4]。（2）治疗后的视网膜神经节细胞复合体厚度、视盘周围神经纤维厚度：通过OCT检查获知，中心选择视神经乳头，划分出3.46mm直径的圆周，记录视盘上、下与颞侧、鼻侧90度范围内的细胞复合体厚度与神经纤维膜厚度，连续测量3次，取平均值。

1.4 数据分析方法

数据资料均以SPSS 19.0软件处理，计数资料表示为n(%)，行χ2检验，计量资料表示为（±s），行t检验，经统计学处理P＜0.05，说明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效

研究组总有效率（92%）高于对照组（68%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例（%）]

2.2 视网膜神经节细胞复合体厚度和视盘周围神经纤维厚度

研究组治疗后的视网膜神经节细胞复合体厚度和视盘周围神经纤维厚度均小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗后的视网膜神经节细胞复合体厚度和视盘周围神经纤维厚度比较（±s）

表2 两组患者治疗后的视网膜神经节细胞复合体厚度和视盘周围神经纤维厚度比较（±s）

分组 例数 视盘周围神经纤维厚度（μm）视网膜神经节细胞复合体厚度（μm）研究组 2565.65±11.1360.73±7.43对照组 2584.94±12.4275.21±9.66 t值 5.7835.941 P值 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

糖尿病视网膜病变是一种较为严重的糖尿病并发症，患病的同时还会引发其他眼底疾病，前部缺血性视神经病变就是其中一种。缺血性视神经病变是眼科临床常见的一种急性视神经疾病，以视盘水肿和无水肿为基准分为前部缺血性视神经病变和后部缺血性视神经病变，多见于年龄五十以上的老年人群，但是因为现代社会不良的饮食结构和作息时间的不规律性，目前已经有年轻化的趋势[5]。该病既有可能是神经系统并发症，也有可能是糖尿病并发症，目前临床仍未明确糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变的发病机制，但大多数学者都认为糖尿病导致的高血糖会使血管内皮细胞异常增生，导致管腔狭窄，引发血液成分和血流动力的异常，使得局部组织缺少血液供应，视神经因营养代谢异常而发生病变。前部缺血性视神经病变属于急性视神经损伤，如果治疗不及时，会造成严重的视野损伤且具有不可逆性，是一种可导致患者视力出现严重下降的一种常见的视神经疾病。该病发生是因供应视神经的睫状后短动脉出现循环障碍，进而引发急性缺血、缺氧性眼部疾病，患者临床表现为突发一侧无痛性视力下降、视盘水肿、与生理盲点相连的象限性视野缺损，此病患者多数伴有糖尿病、高血压、高脂血症等疾病，所以确诊后的早期治疗很重要，但也不可忽视血压、血糖、血脂的积极控制，如此才可以有效防控疾病进展，阻止继续损伤视神经，改善视神经及视功能，提高视力[6]。张新芳[7]等在研究中指出中老年人患有高血压、糖尿病是发生此症的危险因素，而春夏和秋冬的季节转换也可能是另一危险因素，唯有正确、早期进行诊断，同时给予及时的治疗方可有效改善患者视乳头发生的缺血状态。

有研究指出，缺血性视神经病变中以前部缺血性视神经病变居多，治疗多采用综合性治疗措施为主，神经营养的药物、糖皮质激素、血管扩张剂等，但是还应以病因作为辅助治疗的条件[8]。对于糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变，治疗的关键在于恢复局部血液供应，提高视神经的营养代谢，而对照组使用的银杏叶提取物具有多种化学成分种类和广泛的生物活性，其有效成分主要有银杏黄酮与萜类内酯，前者具有抗脂质过氧化作用的功效，可以消除氧自由基，减轻氧化反应带来的损伤，提高机体的氧自由基防御机能；后者可以抑制血小板的聚集，减少血栓素，同时其还居于舒张动脉、保持动静脉血管张力的作用，其可以改善血流动力学，降低血液黏度，恢复眼神经得到的血液供应，改善患者的视力和视神经功能；复方樟柳碱属于生物碱、胆碱能神经阻滞剂，其可以抗胆碱，舒缓平滑肌的痉挛，抑制炎症、出血、水肿和渗出，为患者加用后不仅可以稳定眼缺血时血管中的活性物质，提高眼部植物神经的活性，还能促进侧支循环建立，对脉络膜血管的运动功能和眼部的供血状况起到改善的作用，从而增加眼部的血流量，改善患者的视力水平[9]。

黄翠[10]等在研究中指出，复方樟柳碱能调节神经周围血流，可稳定眼内血管的活性物质，在颞浅动脉旁注射，通过颈内动脉直接作用于眼球，仅需较少剂量便能使局部药物的浓度达到较高水平，治疗效果显著，有效促进侧支循环的建立，对恢复视觉功能意义重大。本次研究中，研究组选择加用复方樟柳碱，故可以获得比对照组更加显著的疗效，结果中研究组总有效率（92%）高于对照组（68%），治疗后的视网膜神经节细胞复合体厚度和视盘周围神经纤维厚度小于对照组，正与以上研究论点一致。颞浅动脉旁注射复方樟柳碱注射液可减少轻、中度患者视网膜微血管瘤，促进视网膜出血及渗出吸收，且能增加视盘旁神经纤维层平均厚度，改善神经节细胞活性，从而提高患者视功能[11]。临床诸多中西医学者均在研究中认为，中西医结合的治疗手段应用于糖尿病性前部缺血性视神经病变患中能改善眼动脉和视网膜中央动脉血流动力学，减轻视神经盘水肿，能够有效提升其视力以及视野，对患者的生活质量改善显著[12-14]。

综上所述，银杏叶静脉滴注治疗+复方樟柳碱进行颞浅动脉旁注射对糖尿病视网膜病变合并前部缺血性视神经病变有显著可行性，可有效减轻患者病情并改善患者视力水平和视神经厚度。