医联体文化建设认知调查与对策研究

李璐，李玉，朱丽颖 ，高桦，赵乐，魏力，于杰

1.天津医科大学总医院院长办公室，天津 300052；2.天津医科大学总医院医联体管委会运营部，天津 300052；3.天津医科大学总医院空港医院运营部，天津 300000；4.天津医科大学总医院纪委办公室，天津 300052

2017年，国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)，提出到2020年全面推进医疗联合体(以下简称“医联体”)建设。建立医联体，建好医联体是推进医药卫生体制改革的重要举措，已成为三级公立医院肩负的责任和使命。随着各地先试先行及经验推广，我国医联体在组织构建、硬件建设与技术支持等“有形的”结构要素方面快速推进，但在融合及发展过程中，整而不合的弊端逐渐显现出来：医联体结构松散，缺少稳定性；各成员单位协同性弱，缺乏信任感[1-2]。因此，推进“无形的”结构要素建设是下一步医联体建设必然面临的挑战。文化是组织的“根”与“魂”，潜移默化地影响着成员的行为方式[3]。文化融合是医联体整合建设过程中的必经之路[4-6]，是化解矛盾冲突、黏结结构缝隙的无形纽带。本研究从文化融合发展视角切入，通过对天津医科大学总医院医联体(以下简称“总医院医联体”)三类成员单位员工对总医院医联体文化的认知的调查，了解总医院医联体文化建设进展，挖掘共同文化基因，探寻文化薄弱点，使文化建设成为推动医联体整合发展的精神支撑[7]，为构建紧密型医联体提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

总医院医联体为天津市市级城市医联体单位。集团核心为天津医科大学总医院(以下简称“总医院”)。在深化医改实践中，总医院组建了以总医院为龙头的“一横三纵”结构的医联体，其中，横向医联体成员单位为天津医科大学总医院滨海医院和天津医科大学总医院空港医院，纵向医联体成员单位为社区卫生服务中心、国有二级医院和私立医院。本研究选取总医院医联体的集团核心总医院、一类横向医联体成员单位天津医科大学总医院空港医院(以下简称“空港医院”)和一类纵向医联体成员单位社区卫生服务中心进行实证研究。总医院是天津市最大的三级甲等公立医院，被天津市市委、市政府确定为天津市首批公立医院改革试点医院，是天津市医改先试先行的唯一三级甲等医院。空港医院为天津市滨海新区空港保税区管委会与总医院在天津自贸区合作共建的一所三级医院。社区卫生服务中心选择天津市和平区南营门、劝业场和小白楼等3家社区卫生服务中心。

1.2 研究方法

1.2.1 定性研究 2020年9月，采用深入访谈法对总医院医联体管委会运营部部长、空港医院副院长及3家社区卫生服务中心院长进行访谈，了解他们对总医院医联体文化建设的看法，以及运用丹尼森组织文化模型进行文化测量的认可程度。在深入访谈与征求意见后，本研究将丹尼森组织文化量表与总医院医联体建设实际情况进行整合与创新，在兼顾实用性与可操作性的基础上，对量表进行精简，凝练成24道陈述题。文化测量模型中每个维度对应两道题目。

1.2.2 定量研究 2020年10月至11月，采取腾讯问卷二维码扫描调查方式对总医院、空港医院及社区卫生服务中心员工进行调查，了解他们对总医院医联体文化的认知情况。选项采用Likert量表法，按照“强烈不同意”到“强烈赞同”分5个等级进行1～5分打分。

1.2.3 统计学方法 通过腾讯问卷软件进行问卷收集及数据导出，运用SPSS 22.0软件进行分析。采用频数(%)和均值±标准差进行数据分析。问卷数据信度和效度较好，Cronbach’s Alpha系数为0.983，KMO系数为0.97。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

本次调查共收集597份有效问卷。调查样本中女性偏多，占77.4%；年龄多集中在31至40岁，占45%，50岁以上人员较少，占8.4%；学历方面，本科人数最多，占58.1%；职称方面，中级职称比例最高，占45.2%，副高职称和正高职称较少，分别占9.2%和4.4%；专业类别方面，医技人员及护士较多，分别占35.7%和32.2%，行政后勤人数最少，占8%；各成员单位人数占比为总医院员工占49.8%，空港医院员工占33.8%，社区医院员工占16.4%。见表1。

表1 接受调查人员的基本情况

2.2 总医院医联体文化的整体情况分析

分析结果显示，“使命感”评分最高，为(26.49±4.89)。“适应性”评分最低，为(24.65±4.95)。“参与性”和“一致性”评分处于中间位置，分别为(25.94±4.89)和(25.40±5.04)。见表2。

2.3 不同成员单位对总医院医联体文化各维度认知的具体分析

空港医院对总医院医联体文化的认知评分最高，总医院处于中间位置，社区卫生服务中心评分明显低于其他两家医院。

各维度之间比较，“使命感”中“战略导向和意图”“目标”处于高分区，是各成员单位最为认可的部分，总医院、空港医院及社区卫生服务中心对“战略导向和意图”评分分别为(9.06±1.51)分、(9.01±1.68)分、(7.88±1.84)，对“目标”评分分别为(9.05±1.51)分、(9.01±1.67)分、(7.98±1.82)分。“一致性”中“协调和整合”，以及“适应性”中“患者至上”评分较低，其中“协调和整合”评分分别为(8.06±1.83)分、(8.16±1.92)分、(7.19±1.90)分，“患者至上”评分分别为(8.18±1.79)分、(8.19±1.64)分、(7.08±1.99)分。“适应性”中“创新变革”评分最低，评分分别为(7.94±1.97)分、(8.05±1.86)分、(6.83±2.23)分，明显低于其他维度分数。见表3。

3 讨论与建议

3.1 总医院医联体文化现状及主要问题

三类成员单位尽管对各维度的评分不同，但强项及弱项具有趋同性，说明总医院医联体既拥有员工广泛认同的文化优势，同时，也显现出一些文化短板和冲突。

分析结果显示：总医院医联体文化优势主要体现在员工普遍认可医联体建设对于推动分级诊疗落地、实施健康中国战略的意义和作用，并对发展的前景达成共识。员工拥有团队观念和配合意愿，愿意参与共助医联体的发展。医联体努力促进员工学习业务，制定了提升综合能力的激励措施。

分析同时揭示总医院医联体文化建设存在短板，体现在医联体在适应内外部环境变化和政策变革方面面临较大的阻力，还要进一步提升职工的服务意识，加强营造以患者为中心的服务氛围。

通过三类单位横向比较分析发现，横向医联体相比纵向医联体关系更紧密一些。空港医院对集团文化的认可度最高，甚至高于集团核心。医联体建设目标为“强基层和重构就诊秩序”，给基层注入技术实力和活力，但实施效果反倒是基层医院对总医院医联体文化的认可度最低，形成上层热下层冷的局面。

表2 四种文化特质内容表述及评分

表3 三类成员单位各维度评分情况

3.2 政府主导的管理文化是构建医联体紧密文化的关键

横向医联体与纵向医联体从组建方式到融合过程实行了两种不同的管理模式。总医院-空港医院为天津市滨海新区空港保税区管委会与总医院合作共建，政府从顶层设计对理事会组织架构进行规划，理事会成员由空港保税区管委会、天津医科大学以及总医院构成，共同决定空港医院的办院方向及横向医联体发展战略。空港保税区管委会和总医院分别派驻人员组建空港医院领导班子，共同参与管理医院业务和经营的各项职能。政府主导的顶层设计，使责权共担、管理同质化的文化渗透到员工的价值理念和行动导向，弥补了空港医院距离集团核心较远的地理劣势，拉进了成员单位与集团核心的心理距离。总医院-和平区医联体由总医院与和平区卫健委先试先行摸索构建，通过医疗、护理和技术人员帮扶建立“小病在社区、大病进医院、康复回社区”分级就医模式。总医院医联体管委会运营部负责与和平区社区卫生服务中心进行工作对接，不参与社区卫生服务中心的行政管理。尽管有政府部门的参与，但自主合作的方式一定程度上弱化了政府办医主体的地位，淡化了思想的融合交织与统一，间接影响了医联体的紧密关系。加强政府主导地位，构建权责共担的管理文化能够充分激发政府办医主体的职能成效[8]，有利于形成权责明确、功能清晰、运转高效的融合型医联体。

3.3 利益捆绑的政策文化是医联体整合的保障

分析发现，“适应性”中“组织学习”在三类单位中都处于较高分数区间，总医院、空港医院及社区卫生服务中心评分分别为(9.08±1.37)分、(8.99±1.51)分和(7.91±1.79)分，说明总医院医联体拥有终身学习的医疗文化氛围，通过组织各类学习方式不断提升员工业务技能。总医院医联体在医疗资源整合方面已初见成效，在门诊号源、检查结果、电子病历及健康档案已实现互认和共享，在双向转诊、康复、护理等连续性医疗服务以及人员进修培训已建立起流程及规范，形成医疗同质化文化。打造医疗同质化文化具有自主性，受外部环境影响较小。然而，外部配套政策未能有效衔接，非医疗的政策文化影响了医联体的融合发展[9]。“配合”评分较高，而“协调与整合”评分很低，说明成员单位内部之间有配合的意愿，但在协调与整合方面遭遇一些阻碍，社区卫生服务中心对这一点感受更为明显。目前，总医院医联体的外部环境缺少利益一体化的政策捆绑，在医保支付政策、人事薪酬政策、药品及耗材供应保障政策等方面未实现统筹管理。构建紧密医联体需要统筹内外部环境，在内部医疗先行的基础上构建利益捆绑的外部文化氛围，使之转换成为发展优势，形成黏合彼此发展的引力场，更有利于带动内部环境的顺畅运行，进一步为医联体发展增添动力。

3.4 以社区卫生服务中心为中心创新服务患者手段

“创新变革”在整个医联体文化调查中处于最低分，社区卫生服务中心是创新文化氛围最薄弱的地带，将薄弱点作为突破口，更易快速提升整体创新产能。长期以来，医联体建设多以牵头医院为焦点，基层医院扮演被动配合的角色[10]。由于缺少中心地位以及被重视的感受，社区卫生服务中心员工有置身事外的距离感，这种心理感受直接影响了员工参与医联体建设的积极性。目前，很多医院陆续启动互联网医院建设，缓解三甲医院门庭若市的就诊聚集压力。转变思维，建立以社区服务中心为中心的工作机制，有利于进一步深化分级诊疗。利用互联网医院平台，借助医联体互联互通的信息系统和互联网移动pad等信息创新手段，发挥社区服务中心的枢纽作用，使其成为三级医院与基层上下转诊必经途径，牢固巩固社区卫生服务中心的患者群体，调动基层员工主动性，从技术手段和自主意愿上拓展创新影响，带动整体创新氛围升级，激活医联体创新活力。

3.5 组建层级科学分明的医联体结构

我国医疗机构设置三级医疗卫生服务体系。受医疗卫生资源 “发展两头，调整中间” 整改思路的影响，城市二级医院发展陷入困境[11]。总医院医联体采取以集团核心为中心的单线合作模式，二级医院由于地理位置及缺乏政策支持等因素成为“冷板凳”。城市二级医院在科室设置及资源配备等方面对于帮助三级医院分流患者，承担公共卫生职能和指导帮扶社区医院等方面具有不可替代的作用。和平区社区卫生服务中心位于天津市中心城区，在人员招聘、资金投入、设备配置等资源投入方面处于天津市领先水平，在医联体开展医疗同质化建设过程中，由于社区卫生服务中心还需承担预防、保健、康复等职能，且缺少与工作量相匹配的绩效，员工仍存在一定的学习压力和抵触情绪[12]。二级医院在科室设置、行政区属管理体制以及功能定位方面与基层医院更加贴近[13]，且因渴望转型，发展动力强。充分考虑成员医院的不同定位，构建层级连续的医联体功能布局，发挥二级医院上下承接的过渡作用，有助于打通各级医疗机构的服务功能脉络，盘活整个医联体人力资源和医疗资源。

利益冲突无