试论建立以健康为中心的管理体制

孟榆，孟立联

1.四川省社会科学院政治学研究所，四川 成都 610042；2.四川天府健康产业研究院，四川 成都 610041

1 现行卫生健康体制不利于实施健康中国战略

新中国成立以来，我国卫生健康行政管理体制经历了三次比较大的改变。

改革开放前，卫生健康行政管理体制有一些小的变化，但主要还是按照《中华人民共和国卫生部组织条例》《中华人民共和国卫生部试行组织条例草案》的规定，主管全国卫生行政事宜，统一领导全国医药卫生事业，包括医疗服务提供、疾病预防工作(含食品等的卫生监督和监测)、妇幼保健工作、药品检定、监督和生物制品的生产和检定工作、医学教育和研究工作。

改革开放后，卫生健康行政管理职能调整较大，1998年逐步形成分散化的卫生健康行政管理体制。1981年，计划生育管理职能由卫生部划归新成立的国家计划生育委员会，2014年国家计划生育委员会又与卫生部合并组建国家卫生和计划生育委员会。1986年，新成立中医药国家中医药管理局，归口卫生部管理。1998年，药品监督管理职能从卫生部独立出来，新成立国家食品药品监督局，作为国务院直属机构，2018年国家食品药品监督管理总局改为国家药品监督管理局，并由国家市场监督管理总局管理；由原卫生部管理的公费医疗和农村合作医疗划归劳动和社会保障部(人力资源和社会保障部)，2018年又从人力资源和社会保障部独立成为国务院直属的国家医疗保障局；原卫生部的国境卫生检验检疫职能划归国家质量监督检验检疫总局，医学院校与综合性大学的合并又使医学教育职能划归教育部。

2018年，党中央决定组建国家卫生健康委员会，以“推动实施健康中国战略，树立大卫生、大健康理念，把以治病为中心转变到以人民健康为中心，预防控制重大疾病，积极应对人口老龄化，加快老龄事业和产业发展，为人民群众提供全方位全周期健康服务”[1]。按此要求，国家卫生健康委增加了职业健康职能，形成了主要为医疗服务、健康管理、疾病预防的三大职能。见表1。

国家卫生健康委的组建标志着以健康为中心的体制建设迈出了第一步，但也仅仅是第一步。国家卫生健康委以人民至上、健康为中心的职能体系并没有建立起来，卫生健康职能分散化并没有改变，不利于促进“以治疗为中心向以健康为中心”的卫生健康发展转变。

不仅如此，国家卫生健康委依然兼有“办卫生健康”和“管卫生健康”的双重职能，在实际工作中热衷于“办卫生健康”，重办轻管依然，除了行政许可外，卫生健康依法监管的职责并没有得到很好实施。卫生健康行政部门对于医疗机构的管制主要通过医疗机构准入、人员准入、设备准入和技术准入等，卫生健康机构的设立和资源获得高度依赖于行政化评价，使得不同级别医疗机构之间的分化愈演愈烈，制约了社会办医的发展壮大，不利于形成面向服务利用者的良性竞争，影响了卫生健康服务的效率与公平性。

表1 国家卫生健康委内设机构演变

2 制度优势转化为治理效能需要体制更新

美国等西方国家抗疫失败的教训提示我们，再好的卫生健康系统如果没有相应的制度支持，也不可能有优质高效的治理效能。美国有全球最好的医学教育、科研、制造和保险，英国有全球最好的医疗卫生服务系统，然而美国成了全世界抗疫最失败的国家，英国虽因首相约翰松感染新冠肺炎而呈现为两个不同策略的阶段(约翰松感染之前与美国一样，感染之后加强了防控)，但是抗疫效果一般[2]。西方国家抗疫效果与想象的差距较大，根本原因还是制度之别。对此，“历史终结论”的提出者弗朗西斯·福山也不得不承认，“重要的不是政体类型，而是公民是否信任他们的领导人，以及这些领导人是否领导着一个称职而有效的国家。[3]”

中国新冠疫情总体战、阻击战和人民战争的胜利，最根本的就在于人民对党和政府的高度信任，根源于党和国家以人民为中心，根源于紧紧依靠人民群众，全国动员、全民参与，联防联控、群防群治，构筑起最严密的防控体系。这种严密的防控体系，核心是全封闭隔离。构成这个模式有四根支柱：第一，阻断传播链条。坚决采取封城、封村、封校、封厂措施，实现人与人的全隔离。第二，强有力的医疗支持。医疗卫生系统全面动员，应收尽收，包括为重症患者提供充分救治，为轻症患者提供隔离、医学观察和辅助治疗。第三，严密的跟踪监测。通过多种方式实现密切接触者、疑似病例、疫区旅行者的隔离观察，包括医院隔离、集中隔离点隔离和居家隔离等。第四，集中资源抗击疫情。中央政府统筹协调，调配各种医疗资源，包括快速建设专门医院和方舱医院，以及组织各省市医疗卫生系统对湖北各地市进行对口支援。

客观地说，卫生健康系统的最初表现并不是完美的。面对一种新的病毒，面对一种新的疾病，最初反应的迟钝或存在瑕疵或许是情有可原的，但对这些问题或瑕疵视而不见或不引起重视则是不负责任的。如果这些问题或瑕疵长期存在，将不利于卫生健康治理能力的现代化，不利于应对突发重大公共卫生事件，不利于保护人民生命安全和身体健康。问题就是信号，瑕疵就是突破口。坚持问题导向，坚持目标导向，深化卫生健康宏观管理体制改革，完善卫生健康过程运行机制。

一是必须坚持卫生健康的人民至上。守护人民健康，就是守护人民幸福；增进人民健康，就是增进国家安康。人民至上，是中国共产党矢志不渝的政治追求，是中国特色社会主义制度的基本特征。卫生健康发展的中心是人民，目标是人民，医疗卫生体系建设与服务提供，医疗卫生保险和医药产业发展，都要坚持从人民出发。凡是有利于人民获得方便可及优质高效的医疗卫生服务，都应坚决支持；凡是不利于人民获得方便可及优质高效的医疗卫生服务，都应坚决修改、完善；凡是损害甚至阻碍人民获得方便可及优质高效的医疗卫生服务，都应坚决废除或打击。

二是必须落实卫生健康的基础性地位和支撑性作用。身体健康是立身之本，人民健康是立国之基。卫生健康在国民经济和社会发展中“始终处于基础性地位”，“发挥着重要支撑作用”[4]。长期以来，由于对这个问题认识不清，在一些时候轻视甚至忽视卫生健康工作，致使卫生健康的基础地位以及医、防关系问题始终没有得到根本解决。坚持卫生健康的基础地位，发挥卫生健康的支撑作用，就是在投入上要建立稳定增长的投入机制，在机制上就是要把卫生健康政策融入所有政策，在工作上就是要把卫生健康作为重要的基础的民生工程突出党政领导负责制。

三是必须坚持卫生健康服务体系的供需均衡、协同发展。卫生健康体系应该是功能明确、分类分型承担或履行或提供服务的均衡的协同的服务体系。由于医疗卫生机构与所举办的政府层级相联系，致使医疗卫生服务体系的行政等级明显，且由于医疗卫生机构的行政等级又赋予其资源占用的便利，致使医疗机构体系的“倒金字塔”结构现象日益突出，而医疗卫生服务体系需求本身是一个金字塔式结构，导致医疗卫生服务供应与需求的严重背离甚至脱节，其结果是好医院、大医院越来越好、越来越大，基层医疗卫生机构越来越弱。应从体制上、机制上和措施上坚定不移地推进分级诊疗制度建设，并以此为中心推进卫生健康系统结构性改革，建立供需均衡、协同发展的卫生健康服务体系。

四是必须坚持全社会的全行业的卫生健康管理。爱国卫生运动是我们党把群众路线运用于卫生防病工作的成功实践。改革开放前，全国人民预期寿命差不多每年提高1岁，就是爱国卫生运动的积极成果。改革开放后，爱国卫生运动在一些地方和部门有所忽视，新冠疫情暴发为重新审视爱国卫生运动的意义提供了契机。“推动从环境卫生治理向全面社会健康管理转变，解决好关系人民健康的全局性、长期性问题”[4]。南开大学中国政府与政策联合研究中心团队在全国开展的一次7 300多份的问卷调查表明，疫情防控期间，居民的志愿参与率仅仅为2.42%[5]。群众的广泛、积极参与，既是全社会卫生健康发展的重要条件，也是全社会健康卫生取得实效的关键。调动群众参与，把社会组织制度性地纳入到全社会卫生健康的框架。同时，卫生健康部门不仅是政府办医的承担者，更是全社会卫生健康服务的规划者、监管者。对卫生健康系统实行全行业无差别监管，对所有医疗卫生机构实施无歧视的管理和服务，公立医院的管办分离势在必行。

五是必须坚持卫生健康治理的现代化。第四次工业革命将对卫生健康产品、技术及服务提供带来重大影响甚至是部分领域的颠覆性影响。适应第四次工业革命经济、社会发展新形势，深化卫生健康改革特别是医药卫生体制改革，完善卫生健康治理体系，提升卫生健康治理现代化能力，提前进行战略性规划、前瞻性布局至关重要。

3 以健康为中心的体制框架

综合前述讨论，以健康为中心的体制更新，需直面三大问题：一是当前医疗卫生领域面临的结构性矛盾，二是卫生健康职能的分散化与制度优势难以高效发挥或发挥不充分的问题，三是卫生健康治理体系和治理能力现代化的问题。

需要指出的是，国家卫生健康委员会的组建并没有完全解决上述三大问题，或者说上述三大问题的解决方向依然模糊，需要进一步更新体制。

针对第一个问题，需要对卫生健康领域特别是医药卫生领域进行系统重塑，核心是建立与基本医疗卫生服务相一致的分级诊疗制度、基本药物制度和基本营利保险制度，重点建立医疗卫生服务新秩序。针对第二个问题，需要重新清理卫生健康职能并深度集中化，按照大部制改革方向和分层治理的要求，重点建立以健康为中心的卫生健康体系。针对第三个问题，需要把握第四次工业革命的趋势，重点解决卫生健康体系和治理能力现代化问题。从此出发，按照大部制改革的总体要求，应按解决职能分散化、职责清晰化和责任体系化的要求，推进卫生健康体制升级。

一是国家层面。升级国家卫生健康委员会，真正履行国家卫生健康统一管理职能。新的国家卫生健康委员会，要强化战略与规划职能、健康促进职能、基本医疗服务职能和慢性病防控、药物与营养协同及科技支撑、人才培养，推进医药、医学、医保与医疗的融合与联动。

照此思路，国家卫生健康委员会应当设立健康战略与政策规划局、健康促进局、基本医疗服务局、药物与营养服务局、慢性病与地方病防治局、传染病与公共卫生局、健康信息与科技发展局、医疗机构管理局、教育局、中医药局、医疗保障局、健康产品管理局和专司特殊人群的老龄健康与家庭服务、妇幼健康和职业健康的负责机构。

二是地方层面。国家对医药卫生领域中央、地方事权、财权的划分(表2)[6]，基本明确了中央和地方的事权、财权，也就是明确了医疗卫生领域各自的责任。这种责任划分，可以成为卫生健康系统体制更新的基础。

中国地方层面较多，包含乡镇(街道)，地方有四级。乡镇(街道)是卫生健康服务第一线，按照上级要求，负责具体落实，即使有创新大多是在方法、技术层面，政策创新上的空间有限，可能性也不是很多。省级层面职责与国家层面职责有相似性，但在战略与政策规划方面则需服从国家总体安排，体制、机制创新也需要获得国家同意或支持。也就是说，省级层面要在国家总体战略框架下，将战略性、前瞻性的规划转化为目标、政策和措施。市级(地级市)比较尴尬，在东、中、西部地区和省会城市与非省会城市也有不同，省会城市创新的空间较大，特别是在做强省会城市的大背景下，省会城市大多都有省级经济管理权，卫生健康创新的空间很多，机会也多；非省会城市因各种原因在体制、机制创新方面，有空间，但动力、财力支撑不足，主要创新还是方法与技术层面。县级是中国最重要的基层，有一定自主权，但主要任务还是因地制宜地落实和执行。因此，国家和地方的卫生健康管理机构不应蜂窝煤式地安排。

表2 医疗卫生领域中央、地方财政事权关系

利益冲突无