医疗服务项目技术难度和风险程度的应用模式探讨

蒋帅

郑州大学第一附属医院/河南省医院管理研究院，河南 郑州 450052

深化医疗服务价格改革是公立医院高质量发展的重要内容。2021年，国家医疗保障局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》，指出探索形成可复制可推广的医疗服务价格机制。医疗服务项目成本是确定医疗服务价格的经济底线和基本依据[1]，其中直接成本中的人力成本是医疗服务项目的主要构成要素[2-3]。在体现医务人员技术劳务价值方面，如何利用医疗服务项目技术难度和风险程度尚未形成共识，缺少有效的医疗服务成本计算预测模型[4]，直接影响着医疗服务项目的人力成本测算。本研究重点探索基于项目技术难度和风险程度来建立医疗服务项目医务人员技术劳务价值测算模式，为推进公立医院医疗服务价格改革提供参考依据。

1 医疗服务项目技术难度和风险程度基本内涵

医疗服务项目是医疗服务价格形成的重要基础，反映了医疗服务人员的技术劳务价值和患者健康收益价值[5-6]。根据《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)工作手册》(简称《工作手册》)，医疗服务项目分为综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康复类、辅助操作类、中医类等6个类别11个章节的9 360个终极项目，且每个项目由基本人力消耗及耗时、技术难度、风险程度等11要素构成。其中，基本人力消耗与耗时、技术难度和风险程度综合反映医疗服务人员的技术劳务价值[7]。技术难度是指医疗服务项目的医疗技术复杂程度以及医务人员实施该项目的困难程度等，而风险程度是医务人员实施医疗服务诊疗过程中，导致患者产生不利后果或者并发症的可能程度；项目技术难度和风险程度在内科、外科和医技等三大系统内部达到平衡[8-10]，但在不同医疗服务项目间还未统一，需要进一步优化技术难度和风险程度应用模式。

2 医疗服务项目技术难度风险程度要素的应用

医疗服务项目技术难度及风险程度系数衡量尚未形成统一计量标准[11]。文献综述分析发现，不同学者提出的技术难度和风险程度应用模式不同(表1)。一是项目技术难度和风险程度分值经处理后相乘。邹俐爱等[12]将技术难度和风险程度分值÷100后，去调节项目所需不同职称医师成本差值，而蒋帅[13]提出技术难度和风险程度应直接调节人力成本，而非调节其成本差值；金春林等[14]预设基线项目技术难度和风险程度，其他项目技术难度和风险程度与其相比后，再将比值赋一个权重；二是项目技术难度和风险程度转换为成本值。鲁献忠等[15]将项目基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度等三要素设定权重范围，进而测算出该三要素的相应成本值，然后将其相加获得人力成本；三是项目技术难度和风险程度拟合为某一指数。李利平等[16]依托原有技术难度和风险程度，通过专家对技术难度和风险程度赋权重，拟合出医疗服务技术劳务指数。总之，不同学者对技术难度和风险程度应用思路不一致，尚未形成统一的技术难度和风险程度在项目成本测算中的应用模式。

3 医疗服务项目技术难度和风险程度应用模式探索

本研究从医疗服务项目技术难度和风险程度内涵出发，合理确定技术难度和风险程度相应系数。主要依托河南省卫生健康委联合省医疗保障局共同推进医疗服务价格调整方案工作组，做深入的理论探索，并得到该领域专家认可。具体做法：

一是召开专家座谈会，选定同一系统、同一专业内的基准参考医疗服务项目。

二是设定某基准参考项目技术难度和风险程度值分别为j0和f0，其分值均为1～100；拟测算样本医疗服务项目的技术难度和风险程度分别为j1和f1。

三是由工作专家组成员对同一系统、同一专业内的医疗服务项目技术难度和风险程度系数打分赋予权重，不妨设该基准参考项目的技术难度和风险程度的权重分别为α0和β0，且α0+β0=1；某待测样本医疗服务项目的权重分别为α1和β1，且α1+β1=1。

表1 不同学者对技术难度和风险程度使用模式

四是根据文献分析和临床实际应用情况，认为应调高技术难度和调低风险程度的权重[17]，且有研究认为风险难度权重为1～7%[14]。

4 实证模拟分析

本研究选取普通门诊诊察费(AAAA0001)作为基准项目。普通门诊诊察费(AAAA0001)作为基准项目，对主任医师门诊诊察费(AAAA0003)、院内中医辨证论治会诊(AADM0001)、围产期健康咨询指导(AAEB0001)等样本项目为拟测算项目。具体步骤如下：

一是根据《工作手册》内容，查询获得样本医疗服务项目的技术难度和风险程度值，如表2所示。

二是以河南省管8家公立医院为样本，每家医院选定1～2名河南省医疗服务价格调整方案工作组专家成员，对在系统内一般医疗服务类的样本医疗服务项目进行技术难度和风险程度权重进行独立评分，取其平均值作为项目技术难度和风险程度综合权重值，然后汇总后开展专家座谈会，对部分权重进行讨论以达成共识(表2)。

表2 样本医疗服务项目的技术难度和风险程度值及其权重和调节系数情况

三是根据拟提出的医疗服务项目技术难度和风险程度应用模式，获得医疗服务项目基本人力标准成本(C0)被技术难度和风险程度调节结果(表2)，其中普通门诊诊察费(AAAA0001)的基准调节系数为1.00，其拟测算项目系数计算过程如下：

四是通过项目专家组测算的普通门诊诊察费基本人力标准成本(C0)为2.824元/分钟。同时，查询《工作手册》获得样本项目的基本人力消耗及耗时。其中，普通门诊诊察费(AAAA0001)和主任医师门诊诊察费(AAAA0003)均消耗医生1名和耗时20分钟，院内中医辨证论治会诊(AADM0001)消耗医生1名和耗时45分钟，围产期健康咨询指导(AAEB0001)消耗医生1名和耗时30分钟。

五是测算某医疗服务项目医务人员技术劳务价值成本。

①普通门诊诊察费：2.824×1.00×1×20=56.48(元)；②主任医师门诊诊察费：2.824×1.13×1×20=63.82(元)；③院内中医辨证论治会诊：2.824×1.68×1×45=213.49(元)；④围产期健康咨询指导：2.824×0.11×1×30=9.32(元)。

实际上，技术难度和风险程度处理思路直接影响人力成本测算结果。该研究采用技术难度与风险程度的“乘法模式”，其成本测算结果均高于《河南省医疗服务价格项目规范(2020版)》中的现行价格(如普通门诊诊察费现行价格2.00元，围产期健康咨询指导现行价格5.00元)。原则上，样本医疗服务项目价格应不低于测算的成本，但各地会根据实际情况和其他地区价格，通过医疗服务质量、医院等级、所属区域行政等级(如省、市、县级)等因素对测算价格进行调整，以获得符合地区实际的医疗服务项目价格。

5 小结

医疗服务价格改革对提升人员技术劳务价值和理顺医疗服务比价关系发挥重要作用[18-19],其中人力技术劳务价值标准成本测算是医疗服务价格改革的关键内容。在人力成本测算中，为更好体现医务人员劳务价值，必须充分考虑医疗服务项目的基本人力消耗及耗时、技术难度和风险程度等要素。本研究结合现有文献研究资料和归纳演绎，理论探索构建医疗服务项目的技术难度和风险程度的应用模式，重点考虑领域公立医院临床专家意见，获得技术难度和风险程度的调节系数，并根据河南省管样本医院的实测基本人力标准成本，进行实证模拟分析。

利益冲突无