不同麻醉方式对椎间孔镜手术的效果观察

傅之梅 胡兵伟 马婷婷 王宏伟*

经皮椎间孔镜下髓核摘除术（PELD）因操作靠近脊髓和硬膜囊，易发生脊髓神经的误触或损伤。目前临床上PELD的麻醉方式以局部麻醉、静脉全麻或硬脊膜外麻醉[1-2］为主。根据临床经验和既往研究[3］发现硬脊膜外罗哌卡因浓度在0.375%～0.500%，能够为患者提供足够的镇痛并保留神经根触觉。本研究通过0.4%罗哌卡因的硬脊膜外麻醉与目前临床上常用的局部麻醉和静脉麻醉在保留神经根触觉、有效镇痛和稳定围术期循环方面的比较，证实该麻醉方式应用于PELD有较多优点，为临床麻醉方式提供新的选择。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集浙江省立同德医院电子病历数据库中2017年10月至2020年1月择期行PELD患者的临床资料。纳入标准：ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；择期行经皮椎间孔镜下髓核摘除术的患者。排除标准：年龄＜18或＞80岁；既往有腰椎手术史；心脏病或心功能不全；肝肾功能不全；患有严重的心律失常者；既往或现患神经系统及精神疾病史；凝血功能异常或血小板数量异常；同期进行其它手术；≥2个节段椎间盘髓核摘除术。最终纳入123例患者。其中局部麻醉组（LA组）44例，硬脊膜外麻醉组（EA组）41例，静脉麻醉组（IVA）38例。

1.2 方法 （1）局部麻醉：1%利多卡因逐层浸润麻醉。（2）0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉：在手术的腰椎节段往头侧2个节段作为硬脊膜外穿刺点，留置硬脊膜外导管，朝尾侧置管。给予1%利多卡因试验剂量5 min后分次给予0.4%罗哌卡因直至麻醉平面覆盖手术区。（3）静脉麻醉：患者俯卧位后静脉缓慢推注1μg/kg芬太尼作为主要镇痛药物，同时给予右美托咪定负荷量1μg/kg（输注时间10 min），随后以0.3～0.5μg/（kg·h）维持，维持时间不＞30 min，使患者达到术中疼痛能够耐受（VAS≤3分），且可唤醒的镇静或生理性睡眠状态。如患者出现无法唤醒或严重的呼吸抑制，给予纳洛酮拮抗芬太尼的作用。（4）补救镇痛：手术过程中根据患者疼痛表现给予阿片类镇痛药物补救镇痛。

1.3 观察指标 记录患者一般情况，包括性别、年龄、高血压、身高、体重、体重指数、入院时基础动脉压（BasicMAP）、基础心率（BasicHR）、手术时间、术中输液量。术中生命体征的记录选择密集显示（数据采集间隔1 min），记录术中平均动脉压峰值（IntraMAP）和术中心率峰值（IntraHR）及术中因不能耐受疼痛追加镇痛药物的发生率。患者术中平均动脉压峰值比基础平均动脉压升高≥20%被定义为术中高血压，记录是否发生术中高血压；术中神经根感觉是否存在（施术者有意识的使用器械碰触神经根时其支配区域有无放射痛或酸胀感）。记录手术即刻、手术结束即刻平均动脉压（PreMAP、PostMAP）和心率（PreHR、PostHR），以及术中是否发生呼吸抑制、心血管事件等并发症。统计恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、头痛等发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0统计软件；GraphPad prism 8绘图软件。计量资料用Shapiro-Wilk test检验正态性，符合正态分布计量资料以（±s）表示，采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以M（IQR）表示，采用Kruskal-Wallis H检验。计数资料以%表示，用χ2检验，两两比较采用Bonferroni法校正。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 见表1。

表1 患者的一般资料

2.2 3组患者围术期平均动脉压比较 3组患者术中MAP峰值组间差异有统计学意义（P＜0.001）。LA组术中MAP峰值比EA组高18.4 mmHg（95%CI：8.5～28.3 mmHg），差异有统计学意义（P＜0.001）；LA组术中MAP峰值比IVA组高13.3 mmHg（95%CI：2.3～24.0 mmHg），差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

图1 与EA组比较，*P＜0.001；与IVA组比较，**P＜0.05

2.3 3组患者围术期HR比较 3组患者术中HR峰值差异有统计学意义（P＜0.001）。LA组术中HR峰值比EA组高17.7 bpm（95%CI：11.6～23.7 bpm），差异有统计学意义（P＜0.001）；LA组术中HR峰值比IVA组高14.30 bpm（95%CI：5.9～22.2 bpm），差异有统计学意义（P＜0.001）；见图2。

图2 与EA组比较，#P＜0.001；与IVA组比较，##P＜0.001

2.4 3组患者术中高血压发生率比较 见表2。

表2 3组患者术中高血压发生情况比较（n）

2.5 3组患者术中补救镇痛发生率比较 LA组、EA组和IVA组术中需要补救镇痛的发生率分别为43.2%、12.2%和36.8%。见表3。

表3 镇痛补救发生情况比较（n）

2.6 3组患者神经根无触觉发生率比较 EA组仅1例患者在神经根配碰触时无知觉，其余患者在神经根被碰触的时候均报告了神经支配区域的异感，见表4。

表4 神经根触觉丧失发生情况比较（n）

2.7 3组患者并发症比较 见表5～6。

表5 PONV发生情况比较（n）

表6 尿潴留发生情况比较（n）

3 讨论

经皮椎间孔镜手术神经根损伤的发生率约为2%[4］，为避免神经损伤，局部麻醉常被推荐用于PELD。有研究[3］显示大部分局部麻醉患者在神经根受刺激时存在中、重度的疼痛从而对手术产生恐惧。静脉麻醉通过使用各种镇痛和镇静药物使患者术中疼痛能够耐受且能够唤醒。轻度的静脉镇痛基本不影响神经根的触觉，也能保留患者神经根被误触时及时反馈的能力，但各种镇痛和镇静药物常存在各种剂量依赖的副作用比如呼吸抑制等，在俯卧位时难以处理。既往研究显示硬脊膜外麻醉的镇痛较局部麻醉更好[5-8］，0.25%罗哌卡因硬脊膜外麻醉的镇痛效能既与局部麻醉接近[8］。为了获得有效稳定的镇痛效能，低浓度罗哌卡因硬脊膜外麻醉不仅有良好的镇痛效果并能够保留患者下肢的运动功能，术者可以通过观察患者术中脚趾的运动来检测神经损伤[3］。但这种方法有滞后性，一旦运动功能受损，神经损伤已经发生了。因此，需要寻找能够让患者即时反馈神经被碰触的硬脊膜外麻醉的局部麻醉药浓度。由于LA的局部麻醉药主要作用于神经末梢阻来阻滞痛觉的传导，而IVA的阿片类药物主要作用于中枢阿片受体产生镇痛作用，因此两者均不能对神经根的触觉产生明显的影响；而EA由于局部麻醉药作用于神经根和脊髓组织，不仅阻滞了痛觉纤维，也会对触觉纤维和运动神经产生阻滞作用。本资料结果提示，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉是较好的选择，41例患者中仅1例患者神经根触觉完全丧失。0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉不能如局部麻醉和静脉麻醉能够完全保留患者神经触觉，但仅2.4%的神经无触觉的发生率仍然令人满意。

本资料中，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉术中补救镇痛发生率低于局部麻醉，表明0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉的镇痛效果优于局部麻醉，与以往的研究一致。与静脉麻醉比较，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉术中的补救镇痛的发生率也更低。应用1μg/kg芬太尼作为镇痛药物；同时复合右美托嘧啶强化镇痛和镇静。小剂量芬太尼避免呼吸抑制的发生，也限制镇痛效能，术中需要追加剂量补救的发生率较高。在患者采用俯卧位实施PELD的情况下，过高剂量导致的呼吸抑制等不良反应更难处理。且疼痛常导致心血管事件的发生。本资料中，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉的术中IntraMAP和IntraHR以及术中高血压发生率低于局部麻醉，发生心血管事件的可能性更低。因此，硬脊膜外麻醉在减少术中补救镇痛和稳定循环方面比局部麻醉有优势。因此，静脉麻醉剂量较低时，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉镇痛效果更好；在静脉麻醉剂量较高时，0.4%罗哌卡因硬脊膜外麻醉的安全性更高。本资料中，未发生呼吸抑制等严重并发症，术后恶心呕吐、尿潴留发生率差异无统计学意义，这可能与本资料样本量较小有关。