经伤椎椎弓根内置短螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的效果观察

许德智 应永生 李应斌 罗玉华

胸腰椎骨折在脊柱骨折中占近40%，是临床常见的脊柱创伤，交通和工业事故的增加是近些年胸腰椎骨折发生率升高的主要原因[1］。随着微创技术的提高和骨科手术的发展，椎弓根螺钉内固定术的应用逐渐增加，该术有利于促进创伤椎体高度恢复，有利于维持脊柱的稳定性，是治疗胸腰椎损伤的常用方法[2-3］。针对单节段胸腰椎损伤，临床常用经伤椎和跨伤椎两种内固定方法，目前有关两种术式的研究和报道较多，但何种方法效果更好暂无定论[4-5］。本文比较经伤椎与跨伤椎椎弓根螺钉置钉内固定术的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年6月至2020年6月本院收治的胸腰椎骨折患者118例。纳入标准：①年龄≥18岁；②单节段胸腰椎骨折；③椎体后缘骨折块向椎管内移位≤30%或椎管未受累，无需进行椎管减压；④伤椎前缘高度压缩＜1/2。排除标准：①骨折粉碎严重，脊髓损伤或椎管内骨折块占位明显；②严重骨折脱位；③病理性、骨质疏松性、陈旧性骨折。随机分为观察组（59例）和对照组（59例），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 （1）对照组以微创经皮跨伤椎椎弓根内置4枚螺钉内固定治疗：全身麻醉后，患者取俯卧位，将胸骨柄和骨盆用垫枕垫高，使腹部悬空，首先行手法复位，C型臂X线机定位伤椎上下椎双侧椎弓根体表投影外缘，经C型臂X线机引导，向椎弓根刺入定位针，外展角度为15°左右，正位像在棘突和椎弓根，侧位像同对应椎体的椎板保持平行，将内芯拔出，将导丝置入。以导丝为中心，做一个1.5 cm的纵行切口，沿导丝攻丝，把4枚椎弓螺钉沿导丝拧入对应椎体。螺钉经C型臂X线机透视确定位置良好，经肌肉隧道将同侧的上、下椎弓根钉用连接棒连接，之后将头端螺帽拧紧，经C型臂X线机透视将伤椎撑开确保复位效果满意，后凸角度消失，将尾端螺帽拧紧。对侧以同样的方法进行处理，C型臂X线机再次透视，确保骨折复位和内固定效果满意，将尾翼折断，将切口关闭。术后使用常规药物抗感染，术后第1、2天引导患者进行下肢功能锻炼，术后第3天指导患者佩戴支具进行下床活动并增加活动量，术后12～14 d拆线，术后1～3个月佩戴支具，3个月内避免负重和弯腰动作。（2）观察组以微创经皮经伤椎椎弓根内置6枚螺钉内固定进行治疗，经伤椎及其上下椎体置入6枚弓根螺钉，其他操作和方法与对照组保持一致。

1.3 观察指标 （1）围术期指标：记录两组手术时间、术中出血量、术前1 d与术后3 d视觉模拟评分法（VAS）评分。（2）腰椎活动度：分别于术前1 d、术后6个月使用量角器测量两组的腰椎活动度，包括左旋、右旋、左侧屈、右侧屈、屈伸。（3）Cobb角、Oswestry功能障碍指数（ODI）[6］、椎体前缘压缩度：①Cobb角，在患者腰椎侧位X线片上，分别在伤锥的上位椎体上缘和下位椎体下缘各作1条横线，之后分别对两条横线各作1条垂线，Cobb角即为这2条垂线的夹角；②ODI，使用ODI量表评估患者的腰背功能恢复情况，该量表包含腰背疼痛程度、睡眠、站立、行走、坐、提物、日常生活自理能力、性生活、旅游、社会活动10个问题，每个问题0～5分，ODI=实际得分/（5×患者回答的问题数量）；③椎体前缘压缩度，分别测量伤椎相邻两块椎体前缘的高度，将2者相加后除以2得到平均高度，椎体前缘压缩度=（椎体前缘平均高度-伤椎椎体前缘高度）/椎体前缘平均高度×100%。以上指标分别均于术前1 d、术后1个月、术后1年进行评估。（4）记录两组术后不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较用t检验，组内比较用配对样本t检验；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围术期指标比较 见表2。

表2 两组围术期指标比较（±s）

表2 两组围术期指标比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（mL）VAS评分（分）住院时间（d）术前 术后观察组（n=59）72.63±7.95 83.62±7.25 7.14±1.65 3.85±0.81 12.86±5.93对照组（n=59）58.19±5.82 61.38±5.29 7.35±1.28 3.62±0.59 13.25±6.17 t值 11.257 19.034 0.772 1.763 0.350 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.441 0.081 0.727

2.2 两组手术前后腰椎活动度比较 见表3。

表3 两组患者手术前后腰椎活动度比较（±s）

表3 两组患者手术前后腰椎活动度比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别 左旋 右旋 左侧屈 右侧屈 屈伸术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=59）9.83±2.59 23.61±5.62* 12.36±3.52 22.49±6.28* 10.29±2.28 19.66±5.14* 8.15±1.92 20.85±4.47* 21.36±5.73 55.16±7.92*对照组（n=59）10.26±2.18 22.84±5.19* 12.05±3.14 20.18±5.84* 10.57±2.03 20.13±5.52* 7.86±2.12 20.17±5.23* 22.85±6.03 51.52±8.26*t值 0.976 0.773 0.505 2.069 0.705 0.479 0.779 0.759 1.376 2.443 P值 0.331 0.441 0.615 0.041 0.483 0.633 0.438 0.449 0.172 0.016

2.3 两组手术前后Cobb角、ODI、椎体前缘压缩度比较 见表4。

表4 两组患者手术前后Cobb角、ODI、椎体前缘压缩度比较（±s）

表4 两组患者手术前后Cobb角、ODI、椎体前缘压缩度比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05；与术后1个月比较，#P＜0.05

组别 Cobb角（°） ODI 椎体前缘压缩度（%）术前 术后1个月 术后1年 术前 术后1个月 术后1年 术前 术后1个月 术后1年观察组（n=59） 24.36±3.85 7.95±2.13* 9.53±1.95*# 0.88±0.11 0.62±0.12* 0.22±0.05*# 31.74±5.26 7.79±1.56* 8.92±1.32*#对照组（n=59） 24.52±4.13 7.74±2.29* 11.62±2.56*# 0.91±0.07 0.65±0.09* 0.21±0.02*# 32.21±4.86 8.14±1.35* 12.56±2.93*#t值 0.218 0.516 4.989 1.767 1.536 1.426 0.504 1.303 8.700 P值 0.828 0.607 ＜0.001 0.080 0.127 0.157 0.615 0.195 ＜0.001

2.4 两组术后不良事件比较 见表5。

表5 两组术后不良事件比较[n（%）］

3 讨论

本资料结果显示，与对照组相比，观察组手术时间较长，术中出血量较大，原因可能为跨伤椎椎弓根置钉内固定术减少了2枚螺钉的置入，并减少1个节段椎旁肌肉的剥离，减轻对椎旁部位肌肉和对骶棘肌的损伤，因此缩减手术时间、降低术中出血量[7］。术后两组腰椎活动度、Cobb角、ODI、椎体前缘压缩度均有所降低，提示单节段椎弓根内固定术有利于促进伤椎高度和生理功能恢复。单节段椎弓根内固定术通过桥接伤椎及其相邻椎体并将受损椎体直接固定，避免伤椎骨折块移位至椎管中而对脊髓造成压迫，以此起到矫正后凸畸形、维持伤椎椎体高度的效果[8-9］。此外，单节段椎弓根内固定术置钉的固定点间距较短，因而力臂也较短，从而增加固定结构的力学稳定性[10］。

术后1年观察组Cobb角、椎体前缘压缩度比对照组低，提示经皮经伤椎椎弓根置钉内固定术在稳定Cobb角方面具有较好的远期效果。对照组跨伤椎椎弓根置钉内固定术采用内置4螺钉加2个螺棒进行内固定，但四边形的结构具有不稳定性，该结构抗旋转性效果不佳[11］。此外，未固定骨折椎体，跨节段固定的支撑棒力臂过长，如该处的椎体存在前后纵韧带损害，则会在一定程度上影响内固定的效果，若骨折椎体负重，相邻椎体易发生位置改变，若伤椎椎体受到挤压，伤椎椎体有后移的倾向，可能发生椎体后凸，导致内固定物松动甚至断裂[12-13］。经伤椎椎弓根置钉内固定术内置6枚钉具有较好的稳固效果，可避免因跨节段椎体置钉导致的内固定物局部应力集中，有利于减轻支撑棒和椎弓根螺钉之间的应力负荷，从而降低术后发生内固定物松动、断裂和骨折复位丢失的风险[14-15］。

综上，经皮经伤椎椎弓根置钉内固定术有利于改善腰椎活动度，在维持远期Cobb角和椎体前缘压缩度方面效果较好，安全性较高，具有推广价值。