回馈教学法对行食管癌术后留置鼻肠管患者非计划拔管率的影响

陆佳婷， 贾润宇， 张琳钰

(上海交通大学医学院附属仁济医院南院 胸外科，上海，201100)

食管癌是高发的癌症之一，目前临床仍以手术治疗为主，在行食管癌开胸术后留置鼻肠管是保障患者消化道重建及营养支持的有效手段[1]。非计划拔管主要是指患者不遵医嘱自行拔出插管而造成插管脱落，这不仅会导致患者发生鼻黏膜损伤、感染、溃疡穿孔或吻合口瘘，还会增加并发症发生率，降低其生存质量[2]。回馈教学法是指医护人员根据患者的健康知识反馈情况修正健康教育内容的一种教学方法，可有效减少非计划拔管的发生[3]。本研究采用回馈法教学对行食管癌术后留置鼻肠管的患者进行护理干预，旨在探讨该教学方法对非计划拔管的预防效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年1月至2022年1月于上海交通大学医学院附属仁济医院南院行食管癌开胸术的96例患者为研究对象，且经本院医学伦理委员会审批。纳入标准：① 术前检查符合《食管癌诊疗规范(2018年版)》[4]中有关食管癌的诊断标准；② 术后恢复良好且无并发症；③ 术后留置鼻肠管；④ 患者知情并自愿参加本研究。排除标准：① 合并脑血管病变等严重疾病；② 存在精神疾病或沟通障碍；③ 年龄>70岁；④ 近期接受放射治疗或化学治疗等抗癌治疗；⑤ 依从性差，不配合调查研究；⑥ 肿瘤存在复发或转移。将患者按抽签法分入常规组(48例)和回馈组(48例)。2组间一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 常规组患者于术前1 d至出院给予常规护理，包括术前心理干预、饮食指导、鼻饲管理及常规健康宣教。于术后每周一、周三9:00～9:30进行常规健康宣教，告知患者留置鼻肠管的相关注意事项及方法，如体位固定、预防感染等。加强营养支持和食管管理，保证患者顺利进食。密切监测患者的病情变化，观察并发症发生情况，若发现异常情况，则需及时上报医师对症处理。做好出院后随访工作，对出现反流或其他并发症的患者给予积极治疗。

1.2.2 回馈教学法 回馈组患者于术前1 d至出院前在常规护理的基础上采用回馈教学法进行鼻肠管健康知识宣教。

1.2.2.1 建立回馈教学小组 由1名护士长、7名护士及1名临床医师组成回馈教学小组，小组成员参照国内外经典的成功案例，结合本科室特点及权威文献中非计划拔管的危险因素，共同讨论并制定回馈教学方案，由2名护士绘制健康教育展板，主要围绕留置鼻肠管目的、维护知识、主要固定方式及注意事项展开教学。于每周一12:00～12:30召开1次研讨会，进行针对性培训及交流，强化鼻肠管相关健康知识的学习，以提高小组成员对回馈教学方法的理解水平与应用能力。

1.2.2.2 具体干预措施 于术前1 d至出院前，每天进行基于回馈教学法的鼻肠管健康知识宣教，每次 20 min，持续至患者出院。① 传递信息：小组成员按照健康教育展板内容向患者及家属讲解留置鼻肠管的优点、目的、维护方法、主要固定方式及注意事项，并将相关健康资料发给患者。播放鼻肠管固定及日常护理方法相关的课件或录像，由医师讲解鼻胃管置管技术要点，护理人员边看边与患者练习鼻肠管胶带的裁剪、固定等日常维护内容。② 患者复述信息：讲解完成后，小组成员用耐心的态度对患者进行针对性提问，鼓励患者用自己的语言复述之前的教育内容或进行动作演示。③ 评价反馈：根据患者的回答是否正确或动作演示是否到位对此次宣教活动进行总结评价，并将重点落在患者的掌握情况上。结合患者的学习过程，及时分析存在的不足，并找出不足的原因。对于掌握程度较差的患者改用图片、多媒体等工具辅助教学。④ 结尾开放式提问：根据患者掌握情况进行开放式提问或及时补充遗漏的知识点，必要时重复上述步骤，直至患者完全掌握。

1.2.2.3 注意事项 在回馈教学法实施过程中，小组成员应注意以下两点：① 严格按操作规范要求执行教学工作，并由2名组员观察并记录相关数据，及时反馈教学效果及存在的不足，并根据临床实际情况灵活调整各环节教学目标。② 鼓励所有患者参与教学活动，同时加强对患者及其家属的宣教力度。

1.3 观察指标

1.3.1 非计划拔管率 统计患者在住院期间的鼻肠管非计划拔管率。鼻肠管非计划拔管率=鼻肠管非计划拔管次数/鼻肠管留置总天数×100%。

1.3.2 营养指标 采集患者的空腹静脉血5 mL，检测血清总蛋白和白蛋白水平。

1.3.3 鼻肠管健康知识掌握程度 采用自制的鼻肠管健康知识问卷对2组患者的健康知识掌握程度进行调查。问卷内容涉及留置鼻肠管目的、维护知识、主要固定方式及注意事项4个维度，每个维度设置5道单项选择题。问卷总分范围为0～100分，分值越高表明患者对鼻肠管健康知识的掌握程度越好。

1.3.4 不良反应发生情况 在置管期间，记录患者的咽喉疼痛干燥、颈肩疼痛等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组非计划拔管率比较

回馈组未发生鼻肠管非计划拔管，常规组的鼻肠管非计划拔管率为6.52%(6/92)，回馈组低于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.307，P=0.038)。

2.2 2组营养指标比较

术后第7天及出院前1 d，2组的血清白蛋白和总蛋白水平均高于术后第1天，且回馈组均高于同期常规组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 2组血清白蛋白和总蛋白水平比较

2.3 2组鼻肠管健康知识掌握程度比较

出院前1 d，2组的鼻肠管健康知识问卷得分均高于干预前，且回馈组高于常规组，差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表3。

表3 2组鼻肠管健康知识问卷得分比较分)

2.4 2组不良反应发生情况比较

在置管期间，回馈组患者出现咽喉疼痛干燥1例，恶心1例；常规组患者出现咽喉疼痛干燥2例，恶心 1例，颈肩疼痛2例。回馈组的不良反应总发生率为4.17%(2/48)，低于常规组的10.42%(5/48)，但差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

受医疗资源、场地等诸多因素的限制，多数医院仍以单纯灌输理论为主要宣教方式进行健康指导，忽略了医护患沟通、互动及反馈的环节，导致宣教效果不佳，患者健康知识掌握程度不高，盲目拔管的情况时有发生，从而影响了医疗质量及患者的康复进程[5]。这种单一的模式无法有效解决教育者和受教者之间信息交流不足的问题，无法满足受教者的需求。回馈教学法弥补了传统教学单项灌输的缺点，通过鼓励患者用自己的语言复述之前的教育内容或进行动作演示，了解其疾病知识的掌握情况，进而及时给予相应的干预来激发其学习兴趣，增强其自我保护意识，同时提高其自我护理能力，可有效巩固教学效果[6]。林琴等[7]的研究结果发现，与常规健康教育相比，基于回馈教学法的健康教育能有效提高宫颈癌置管患者的健康知识掌握程度，降低导管相关并发症发生率。

本研究结果显示，回馈组的鼻肠管非计划拔管率低于常规组，鼻肠管健康知识问卷得分高于常规组(P均<0.05)，说明回馈教学法能提高患者的健康知识水平，并预防非计划拔管的发生，与陈瑞云等[8]的研究结论相符合。究其原因，可能有以下两点：① 首先，回馈教学法通过绘制健康教育展板、观看鼻肠管固定及日常护理方法相关视频等内容丰富、针对性较强的教学方式，使患者对疾病产生了正确认知，意识到正确护理鼻肠管、避免非计划拔管的重要性，在一定程度上避免了非计划拔管的发生[9]。② 其次，回馈教学法将研究重点落在患者的反馈及互动上，指导患者多次复述或进行操作演示，并对其问题回答情况给予评价及纠正。对于掌握程度较差的患者改用图片、多媒体等工具辅助教学，使患者的自我护理能力和鼻肠管护理知识水平得到真正提高，也能减少非计划拔管的发生。食管癌手术切除大量食管组织后，患者因血液供应缺乏，往往会发生营养不良，影响了机体的免疫功能，使病情加重，甚至引发各种并发症[10]。因此，术后早期营养支持对食管癌患者至关重要。本研究结果显示，术后第7天及出院前1 d，回馈组的血清白蛋白和总蛋白水平均高于同期常规组(P均<0.05)。这可能是由于，回馈组患者的非计划拔管次数减少，鼻肠管置管更规范，保证了患者体内的营养供给，因此血清白蛋白和总蛋白水平较高。本研究结果还显示，2组间不良反应总发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究病例数偏少有关。

综上，回馈教学法是一种科学有效的健康教育方法，不仅能有效提高食管癌术后留置鼻肠管患者的健康知识水平，预防非计划拔管的发生，还能改善患者的营养状况。