循证护理在门静脉高压症患者行脾切除术后的应用价值

王蓓， 熊雨晴， 张珊， 范亚维

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 肝脏外科，湖北 武汉，430030)

门静脉高压症是原发性肝癌常见的合并疾病，也是造成原发性肝癌患者死亡的重要因素之一，脾切除术是目前临床针对门静脉高压症功能亢进、占位性病变、外伤性脾破裂、脾原发性疾病以及某些造血系统疾病的主要治疗方式[1]。患者的术后康复情况是决定其生活质量的关键性因素，而科学且合理的护理干预措施对促进患者的手术治疗效果和术后康复至关重要[2]。循证护理以客观证据和临床护理经验为基础，结合护理研究及实践，可以有效规避护理内容的主观性及盲目性，确保护理工作有据可依、有证可循[3]。本研究对行脾切除术治疗的门静脉高压症患者采用循证护理干预的效果进行探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年12月至2020年12月于华中科技大学同济医学院附属同济医院行脾切除术治疗的90例门静脉高压症患者作为研究对象，并经本院医学伦理委员会审核通过。纳入标准：① 经胃镜、B超、计算机体层成像和肝穿刺活体组织检查等确诊为门静脉高压症，且伴脾肿大；② 符合脾切除术指征；③ 手术治疗成功；④ 研究遵循知情同意原则。排除标准：① 合并心力衰竭或恶性心律失常等心脑血管疾病；② 伴有凝血功能异常或患有血液系统疾病；③ 治疗依从性较差；④ 合并精神系统疾病、沟通障碍或视听障碍。将所有患者按随机数字表法划分为对照组和观察组，各45例。比较2组的性别构成比等资料，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组临床情况比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组给予常规护理，持续至患者出院。① 术前护理：门静脉高压症患者于手术治疗期间可能存在多种负性情绪，护理人员在对患者进行体征检查的同时需主动对其进行疾病及手术知识的宣教。② 术前准备：术前备皮、备血，做青霉素皮试，术前1 d给予患者流质食物，常规禁食、禁水。③ 体征监测：护理人员于术中和术后密切监测和观察患者的体征变化情况，保持引流管通畅。④ 术后护理：手术结束后，指导患者进食易消化的食物，补充机体营养物质，密切监测病情变化，告知患者保持绝对卧床休息，遵医嘱合理应用抗凝药物。分析并评估患者的疼痛程度，采取对应的镇痛措施。针对跌倒、脾破裂和大出血等症状采取预防措施。患者出院后，护理人员对其随访2个月，以电话随访为主，了解患者的病情发展情况。

1.2.2 循证护理 观察组在常规护理的基础上落实循证护理，持续至患者出院。

1.2.2.1 提出护理问题 门静脉高压症脾切除术后并发症的发生率较高，术后护理目标主要在于降低并发症的发生风险，综合评估患者的实际情况后提出具体的护理问题，主要问题包含腹腔出血、静脉血栓、腹腔出血和膈下脓肿。

1.2.2.2 循证方法 应用互联网平台检索相关的护理文献，寻求护理证据，评价筛选资料的可靠性和实用性，将获得的护理证据、临床经验、护理专业技能与患者的护理需求相结合，制定护理方案。

1.2.2.3 护理实施 以循证问题和证据为依据，实施护理方案。① 病情观察：密切观察患者的体征、痛苦感和腹部情况，帮助患者定时翻身。告知患者于活动期间注意保护留置的导尿管，避免出现折叠、脱落和感染等现象，在出现异常现象后及时报告医护人员。② 基础护理：护理人员注意保持患者的皮肤清洁，确保床单整洁及干燥，落实皮肤护理，给予患者一定的饮食指导。③ 留置导尿管护理：确保患者的尿道口和会阴部清洁，定期使用浓度为0.5%的碘伏对导尿管近端和尿道口进行消毒处理，每周2次。于大便污染后及时对导尿管进行消毒和清洁，定期更换尿袋。④ 疼痛护理：患者术后切口疼痛剧烈，肢体活动受限，很容易诱发不良心理，护理人员注意分散患者的注意力，缓解其疼痛症状。对于疼痛阈值较低的患者遵照医嘱采取镇痛措施，如合理应用镇痛泵等。⑤ 并发症护理：a. 肝性昏迷，此症状的影响因素包含高蛋白饮食等，护理人员于术后及时给予患者保肝药物，嘱其严格控制高蛋白饮食。此外，于护理期间积极预防低血钾、便秘及消化道出血，保证患者的肠道处于酸性环境。b. 腹腔出血，密切观察患者的体征变化，每隔1 h监测患者的脉搏、血压、呼吸频率和体温，详细记录其24 h出入量。妥善固定胃肠减压管和腹腔引流管，保证引流通畅，密切观察引流液的性质、颜色以及量。当发现引流液呈鲜红色、保持2 h以上，且引流量大于100 mL时，及时向医师反馈，作紧急手术准备。c. 顽固性腹水，为有效预防顽固性腹水，于患者手术治疗后，确保腹腔引流管处于通畅状态，避免发生管道扭曲和受压，护理期间准确记录引流液的颜色和性质，遵照医嘱补充白蛋白及血浆，定期检查电解质情况。d. 深静脉血栓，术后评估患者深静脉血栓的高危因素，例如激素、手术、静脉血栓栓塞史等。观察患者的下肢皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动情况，于患者的小腿下放置软枕，避免影响小腿深静脉血液回流。卧床休息期间，护理人员对患者的下肢进行按摩(由远端至近端)，或指导家属进行按摩，鼓励患者开展下肢主动活动。此外，还可采取机械预防方式，如下肢穿戴医用弹力长袜等。对于血液高凝状态的患者，需积极采取药物进行干预。e. 膈下脓肿，护理人员定时挤压引流管，在发生引流不畅时，及时应用无菌0.9%氯化钠溶液冲洗引流管。患者出院后，责任护理人员对其随访2个月，以电话、上门或微信等随访方式为主，了解其病情，对于患者存在的疑问进行耐心解答，以解决其护理过程中遇到的问题。

1.3 观察指标

① 统计2组患者的首次下床活动时间、肛门排便时间、术后引流量、术后出血量和住院治疗时间。② 统计患者发生肝性昏迷、腹腔出血、顽固性腹水、深静脉血栓及膈下脓肿的情况。③ 护理前、护理 24 h、护理48 h和出院前，应用视觉模拟评分法(VAS)[4]对患者的疼痛程度进行评估，评分范围为0～10分，所得分值越高表示为疼痛程度越严重。④ 于术前、出院前，测定患者的白蛋白(ALB)、总胆红素(TBIL)、血清总蛋白(PT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)水平变化情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般治疗情况对比

相比于对照组，观察组的首次下床活动时间和肛门排便时间均更早(P均<0.05)，住院治疗时间更短(P<0.05)，术后引流量和术后出血量均更少(P均<0.05)，见表2。

表2 2组一般治疗情况比较

2.2 并发症发生率对比

观察组发生1例腹腔出血、1例深静脉血栓；对照组发生2例肝性昏迷、1例腹腔出血、2例顽固性腹水、3例深静脉血栓、1例膈下脓肿。观察组的并发症总发生率合计4.44%(2/45)，低于对照组的20.00%(9/45)，有统计学差异(χ2=5.075，P=0.024)。

2.3 疼痛程度对比

护理24 h、48 h及出院前，2组患者的VAS评分均较护理前降低，且观察组均低于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组VAS评分比较分)

2.4 肝功能对比

出院前，2组的ALB和TBIL水平均高于护理前(P均<0.05)，PT、AST和ALT水平均低于护理前(P均<0.05)；观察组的ALB、TBIL、PT、AST和ALT水平均优于对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组肝功能指标比较

3 讨论

门静脉高压症因病程较长会导致患者肝功能存在不同程度的损害。治疗门静脉高压的脾切除术较为复杂，手术创伤性较大，术后可能引起不同类型的并发症，包含顽固性腹水等[5-6]。为有效预防术后并发症，落实有效的护理干预措施具有关键性的作用。

本研究结果显示，观察组的术后引流量和术后出血量均少于对照组(P均<0.05)，首次下床活动时间和肛门排便时间均早于对照组(P均<0.05)，住院治疗时间短于对照组(P<0.05)，提示循证护理可促进患者尽早康复。分析其原因，常规护理局限于常规注意事项、营造护理环境及手术配合，护理措施缺乏针对性及科学性[7]。与常规护理模式相比，循证护理具有较强的科学性及针对性，能够针对患者的不同情况落实个体化护理，完善体征监测、切口护理和引流护理等内容，有助于促进患者尽早康复，缩短康复进程[8]。本研究结果表明，观察组的并发症总发生率低于对照组(P<0.05)。分析原因在于，术后采用循证护理针对患者可能存在的并发症进行积极预防，并在发现异常情况后及时采取对应的处理措施，对缓解患者的痛苦感具有正向影响[9]。此外，循证护理以患者为整体，在提出并发症护理的相关问题后寻找证据，展开最佳的护理服务，于护理期间强调临床实践中存在的问题，制定个体化的护理方案，对于减少并发症的发生具有积极意义[10]。本研究中，出院前，观察组的肝功能指标均优于对照组(P均<0.05)。原因在于，循证护理结合以往护理经验，总结护理期间的重要并发症及护理问题，通过检索相关文献，将科研结果、临床经验与患者的护理需求相结合，采取对应的护理措施，对患者身体健康产生积极效应。此外，循证护理可提高患者的免疫力，改善手术操作对远期肝功能产生的负性影响，从而促进肝功能恢复[11]。本研究中，护理24 h、48 h后及出院前，观察组的VAS评分均较同期对照组更低(P均<0.05)。分析原因，循证护理模式根据门静脉高压症患者的肝功能受损程度、凝血功能障碍情况和术后疼痛症状采取对应的干预措施，根据实际情况归纳护理问题，采用互联网技术寻求证据，分析资料，制定最佳的镇痛方案，对于缓解患者的疼痛症状具有关键性作用。

综上所述，门静脉高压症患者行脾切除术后应用循证护理干预对预防并发症的发生具有积极意义，且能够促进患者术后康复及肝功能的改善，并减轻术后疼痛程度，值得借鉴和推广。