双眼高海拔视网膜病变伴右眼非动脉炎性前部缺血型视神经病变1 例报道并文献复习

李彦，许立帅，杨小丽

（1.川北医学院附属医院眼科，四川 南充 637000；2.川北医学院眼视光学院，四川 南充 637000）

0 引言

高海拔视网膜病变是机体处于高原地区其低压低氧的环境引起视网膜的病变，高海拔视网膜病变合并症近年来也受到关注，非动脉炎性前部缺血性视神经病变是眼科的常见病，主要为供应筛板区和筛板后区的睫状后短动脉发生供血不足或微循环障碍导致视神经乳头灌注减少，出现突发视盘水肿、急性无痛性视力下降和与生理盲点相连的弓形或者扇形视野缺损的一种眼病，高海拔视网膜病变合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变的报道还比较少见，相关发病机制尚未明确，本文对1 例高海拔视网膜病变合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变进行报道并进行了文献复习，以期提高眼科医师对该病的认识，为今后相关研究提供参考。

1 临床资料

周某，男性，55 岁，主诉右眼视力下降6 天，左眼视力下降2 天。患者2 个月前因工作调动前往西藏，6 天前出现右眼视力下降，伴中心暗区，无头痛及恶心呕吐，无眼红、眼痛及眼球转动痛，患者于西藏当地某医院就诊，诊断为“右眼视神经炎”，2天前右眼视力下降加重伴下方视野缺损，同时左眼出现视力下降，伴中心暗区。遂从西藏返回南充本地，至川北医学院附属医院眼科门诊就诊。既往体健，无高血压、高血糖及高血脂等全身病史，否认家族遗传病史，发病前2 月因工作原因出差至拉萨，因眼部疾病回到出生地。

入院后全身查体未见异常；眼科检查：视力：右眼0.3 矫正：0.5DC*80 →0.4，左眼0.6 矫正：-0.5DS/-0.5DC*120 →1.0；眼压：右眼14mmHg，左眼17mmHg；双眼外眼（-），角膜明，前房清； 右眼瞳孔形圆，直径约3mm，对光反射略迟钝，RAPD征可疑阳性，晶状体皮质及核密度稍增强，眼底见视盘边界不清、水肿，以上方水肿为甚，静脉血管扩张稍迂曲，后极部及中周部散在点片状出血灶，视盘旁见线状出血灶（图1），左眼瞳孔形圆，直径约3mm，对光反射基本正常，晶状体皮质及核密度稍增强，眼底视盘水肿，静脉血管扩张稍迂曲，视盘旁见线状出血，视网膜后极部及周边部散在点状出血灶（图1）。光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography , OCT）显示双眼黄斑区浆液性神经上皮脱离(Macular Serous Neuroepithelial Detachment，MSND)，视网膜下积液（图2），门诊初步诊断：双眼视盘血管炎？，收住入院治疗，进一步完善相关检查，视野提示右眼下方视野缺损，左眼与视盘相连的颞上方缺损灶（图2），视觉诱发电位提示双眼P100 波振幅均降低，左眼潜伏期延长，眼底血管造影（FFA+ICGA）见右眼主照，右眼视网膜血管显影时间22S，早期视盘上方呈弱荧光，晚期视乳头荧光素渗漏，左眼视盘呈强荧光，双眼黄斑区均无荧光素渗漏及积存（图2）；积极完善常规检验、输血免疫等检验排除感染，同时行免疫相关检验，检验结果提示患者红细胞6.62×1012个/L，血红蛋白193g/L，红细胞压积、血沉正常，肝肾功、凝血功能、类风湿相关检验、中性粒细胞胞浆抗体、TORCH 抗体未见明显异常；MRI 未见明显异常，结合患者病史、查体及辅助检查，查阅相关文献后修正诊断1、双眼高海拔视网膜病变;2、右眼非动脉炎性前部缺血型视神经病变;3、双眼黄斑区浆液性神经上皮脱离。

图1 双眼欧堡照相

与患者及家属沟通后建议激素冲击治疗，遂给予甲强龙500mg 静滴×3 天，后改为泼尼松为1mg/(kg·d) 口服，并逐渐减量，同时辅以营养神经、改善微循环等治疗，治疗后两周患者复查右眼视力：0.6 矫正：-0.5DS/0.5DC*80 →0.8，左眼视力：0.8 矫 正：-0.5DS/-0.5DC*120 →1.0，患 者 双眼眼底视盘水肿好转，OCT 右眼黄斑中心凹厚度由346mm 降至221mm，左眼黄斑中心凹厚度由262mm 降至211mm，双眼黄斑区视网膜下液逐渐吸收，视野显示右眼下方缺损灶好转，左眼视野正常（图2）。

图2 双眼眼部检查像

2 讨论

高海拔视网膜病变（high altitude retinopathy,HAR）是一种与海拔相关的疾病。主要因高海拔低压性缺氧引起视网膜和视神经病变，眼底表现为高海拔视网膜出血、静脉迂曲扩张和视盘水肿等[1-3]。目前认为HAR 是引起进入高海拔地区人群视力下降的主要原因之一，其发病机制尚未完全阐明，主要与血－视网膜屏障完整性破坏、视网膜神经细胞损伤、炎性介质异常释放、视网膜血管调节功能障碍以及血流动力学改变等多种机制协同作用引起高海拔视网膜病变[4-6]。文献中报道海拔高于2500m 可能会使人群面临HAR 的风险[7]，其发生主要与海拔上升速度、海拔的高度、体力活动程度及眼部健康程度等有关[8,9]，Bhende 等报道高海拔仅仅引起视网膜出血在下降至正常海拔高度会自行消退，不需要任何干预[10]，通常HAR 患者黄斑不受影响，预后较好，若HAR 继发一些合并症，就需要及时进行干预处理[11-13]。

目前关于高海拔视网膜病变合并非动脉炎性前部缺血性视神经病变（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy, NAION）的相关报道比较少见，其发病机制尚不完全清楚，高海拔地区气候寒冷，昼夜温差大，空气稀薄，缺氧的刺激使机体处于缺氧应急状态，在这种情况下，6%-10%的普通人群会出现一种被称为缺氧不耐受的反应，这种情况导致通气反应不足，氧合血红蛋白去饱和及血压升高，引起了视神经缺血[14]。De Bats 等人报道一例50 岁患者合并高血压及高血脂在高海拔地区徒步旅行引起了双眼NAION[14]。Bandyopadhyay等人报道一例33 岁健康男性在4500 米海拔地区3 个月后出现NAION[15]，大量文献报道NAION 普遍发生于中老年人，但Nanji AA 等人曾报道一名12 岁的男孩在高海拔地区徒步旅行时发生了左眼的NAION，他左眼有视盘玻璃膜疣，患儿在眼部出现症状前还经历了发热和呕吐，文献中提到发热呕吐导致脱水状态，脱水状态及视盘玻璃膜疣导致了NAION，其中高海拔发挥了加速作用[16]，此外Alberto G 报道一例飞行员在高空飞行考虑由于重力的影响，血流的限制，导致视神经乳头的血流量减少，引起了NAION[17]，对于高海拔地区无论是有全身合并症或者是健康人群都可以发生NAION，其确切的发病机制有待进一步探索。

本例患者为中年男性，长期居住于平原地区，在进入高海拔地区后两个月出现了双眼先后视力下降，双眼视网膜出血灶、视盘水肿及盘周出血灶，OCT 显示双眼黄斑区MSND，高海拔视网膜病变通常不累及黄斑区，本患者黄斑区神经上皮脱离形态与中心性浆液性脉络膜视网膜脱离及其相似，行眼底血管造影检查来鉴别，在检查的整个过程中黄斑区及周围均未发现明显的荧光素渗漏点，说明液体并非跟中心性浆液性脉络膜视网膜病变一样来自于黄斑区周围某个明确的渗漏点，患者右眼典型的下方视野缺，左眼与视盘相连的颞上方缺损灶，FFA+ICGA 检查右眼早期视盘上方呈弱荧光，晚期视乳头荧光渗漏，与视野缺损相一致，左眼视盘呈强荧光，双眼视神经VEP 结果异常，MRI 排除了颅内病变，考虑该患者双眼高海拔视网膜病变合并右眼非动脉炎性前部缺血型视神经病变。马伟娜等人认为NAION 急性期可以伴发MSND，当患眼发生MSND 时黄斑区神经上皮下液体的来源可能有两种：一是来源于黄斑周围毛细血管的渗漏，这是由于视盘水肿严重时，静脉血液回流受阻，毛细血管内压力升高使液体漏出，并积存在神经上皮下所致。二是来源于水肿的视盘，视盘水肿严重时，视盘部位血管渗漏出来的液体经过某种渠道到达黄斑区神经上皮下所致[18]，文献报道Kuhnt 组织是视神经与视网膜的中介组织，当视盘水肿严重，其遭到破坏，可使液体在神经上皮与色素上皮之间流动[19,20]，对于本例患者，其眼底血管造影检查过程中双眼黄斑区并未出现明显的荧光素渗漏点，在随访观察中随着患眼视盘水肿的好转，黄斑区的神经上皮下的液体也逐渐吸收，我们考虑黄斑区的液体更倾向来源于水肿的视盘。

高海拔视网膜病变的治疗主要是重在预防，发生后及时补充氧气和下降低海拔高度，因该病常常可以自愈，多数情况可不干预，若是无法及时补充氧气和下降海拔高度，就需要药物治疗，近年来对于高海拔视网膜病变的药物治疗也有一些研究报道，抗缺氧损伤药物、抗氧化剂中药如红景天、人参、黄芪、蕨麻等多种祖国中药的应用已取得较好疗效，一些中成药对缺氧损伤也有一定的缓解作用[21,22]。本例患者因并发前部缺血性视神经病变，症状严重，在治疗上更倾向于对缺血性视神经病变的治疗，NAION 治疗总体来说包括减轻视盘水肿、改善微循环及营养神经，去除病因，控制危险因素，主要还是尽早减轻视盘水肿，改善视力，也有一些研究报道为避免全身使用激素带来的副作用，在玻璃体腔注射曲安奈德来改善视神经水肿[23]，但是局部使用长期来看也会带来高眼压或者白内障的风险，鉴于此玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子也做了相关研究，疗效相对安全，在治疗上视盘水肿消退时间显著缩短，视力得到提高[24]。其次是改善循环，包括药物以及降低眼压，急性期睫状后短动脉系统的血液循环得到改善对疾病的预后有重要意义，营养神经，减少神经节细胞的损伤和凋亡，有助于延缓病情的进展和改善视功能预后。该患者经治疗后视功能明显得到改善，视野缺损也得到好转，考虑患者尚为发病早期，视细胞及神经细胞损害不严重，但此后还需密切关注患者眼部随访情况。

随着高原地区经济、探险及旅游业的发展，越来越多的人前往高海拔地区，HAR 的发生率增高，我国地域辽阔，不同地区的医疗水平也有一定差异，并且眼科医师对该类疾病的认识还不充分，故推测其实际发病率可能更高，目前对于HAR 合并NAION 的研究还比较少见，其确切的发病机制还有待进一步探索，提高对HAR 合并NAION 的鉴别，有助于对该病进行及时有效的诊治，尽早改善视功能。