微创直接前侧入路与后外侧入路髋关节置换术 治疗股骨颈骨折的效果对比观察

马邹 张上上 张鹏 朱江伟 陈果 易林洪 斯焱

股骨颈骨折为骨科的高发疾病，与中老年人骨质流失、髋部肌群退变相关。临床治疗股骨颈骨折的方法有保守治疗和手术治疗。随着医疗器械的发展与技术的不断改进，对于自身恢复能力较弱的患者，假体置换术以重建关节功能、缩短卧床时间的优势，在临床中的地位逐渐提升。全髋关节置换术在股骨颈骨折等疾病中疗效显著，是一种较为安全的手术方式[1]。全髋关节置换术入路较多，适应证广泛，其中后外侧入路是临床常用方式，经微创改良后可以减少对周围血供的破坏，但视野缩小，术后脱位风险提升，而直接前侧入路(DAA)经肌间隙入路可以充分地利用髋关节局部解剖关系，最大程度地减小对软组织的损伤，但过度牵拉肌肉可能造成神经损伤[2]。本研究探讨后外侧入路与DAA的手术效果，旨在为需行全髋关节置换术的股骨颈骨折患者选择更好的手术入路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2021年12月四川省骨科医院老年骨科收治的股骨颈骨折患者113例为研究对象，按照非随机同期对照试验方法将其分为DAA组（54例）和后外侧组（59例）。两组患者一般资料无统计学差异(P＞0.05)（表1）。本研究经医院伦理委员会批准，且患者及家属知情并同意配合。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 性别/例 年龄/岁 体质指数（BMI）/kg·m-2 Garden分型/例(%) 患侧/例(%)男 女 Ⅲ型 Ⅳ型 左侧 右侧DAA组 25 29 67.4±10.3 25.32±2.01 38（70.37）16（29.63） 28（51.85）26（48.15）后外侧组 23 36 66.1±10.9 24.98±2.15 40（67.80）19（32.20） 29（49.15）30（50.85）χ2/t/Z 0.617 0.637 0.866 0.291 0.082 P 0.432 0.525 0.388 0.771 0.774

纳入标准：①符合《临床诊疗指南：骨科分册》[3]中股骨颈骨折的诊断标准，症状多表现为髋关节主动活动受限，站立、行走功能明显受限，且经影像学检查有骨折移位；②初次、新鲜股骨颈骨折；③美国麻醉医师协会（ASA）分级≤2级；④具有全髋关节置换术手术指征；⑤本人或家属知悉研究全程，且签署知情同意书。

排除标准：①病理性、陈旧性骨折，或Garden分型Ⅰ、Ⅱ型；②凝血功能异常或存在免疫系统疾病；③肝、肾等脏器功能不全；④精神状态不佳、认知功能障碍；⑤既往肢体功能障碍；⑥术区或患侧皮肤组织条件差、肌肉功能异常；⑦存在麻醉风险；⑧BMI＞30 kg/m2。

剔除标准：①随访期间失联者；②因自身原因自愿退出本研究。

1.2 手术方法

DAA组：患者全身麻醉，取仰卧位，垫高臀部，双下肢消毒后置于牵引架对比长度；取髋关节前方入路，髂前上棘外下方2横指处标记为切口起点，切口长8～12 cm，切开皮肤及筋膜，由阔筋膜张肌与缝匠肌间隙进入，避开神经，钝性分离皮下组织及筋膜，切开关节囊，显露股骨颈骨折处；于股骨小转子上1 cm处截骨，取出股骨头，清除骨赘、滑膜、关节囊，显露髋臼并打磨，安装假体及髋臼内衬，保证外展45°、前倾20°；内收外旋患侧，下肢呈“4”字摆放，切除后外侧关节囊，显露股骨，开髓置入股骨柄，复位髋关节，保证双下肢等长；修复关节囊，检查关节稳定性，止血后放置引流管，逐层缝合。

后外侧组：患者全身麻醉，取健侧卧位，消毒患侧髋关节及下肢；大转子后缘标记为切口起点，做8～12 cm切口，切开阔筋膜，向后牵开显露臀大肌，向前牵开显露臀中肌，避免损伤动脉，切开关节囊显露股骨小转子；切除股骨颈残端，取出股骨头，显露髋臼并打磨，置入假体及髋臼内衬，保证外展45°、前倾20°；患髋内旋，开髓置入股骨柄，复位髋关节，保证双下肢等长；修复外旋肌、关节囊，检查关节稳定性，止血后放置引流管，逐层缝合。

1.3 围术期处理方法

入院后及时了解两组患者既往慢性病史、精神状态；围术期及时给予输液、口服头孢等预防感染；术后接受心电监护，观察生命体征；术后24 h予以抗凝治疗，保留引流管48 h，指导康复训练；术后14 d左右拆线，视患者恢复情况指导下地依靠辅助器行走，并逐步过渡至负重及独立行走；定期提醒患者复查，两组患者均随访至术后3个月。

1.4 观察指标

术后7 d，取两组患者外周血，离心取血清，采用酶联免疫吸附测定法（ELISA）检测血清中白细胞介素-6(IL-6)、5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)水平。

术后3个月，取两组患者外周血，离心取血清，采用双抗体夹心法检测血清中Ⅰ型前胶原氨基前肽(PINP)水平，采用ELISA法检测血清中骨钙素(BGP)、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b(TRACP-5b)水平。

术后1 d、3个月在X线片上评估两组患者假体位置，测量假体前倾角、外展角。

术后3个月，采用Harris髋关节功能评分[4]、Berg平衡量表(BBS)[5]评估两组患者关节恢复情况。Harris髋关节功能评分包括疼痛（44分）、使用功能（47分）、畸形（4分）和关节活动度（5分）4个方面，总分100分，得分与髋关节功能呈正相关。BBS评分总分56分，得分与平衡能力呈正相关。

比较两组患者围术期指标（手术时间、术中出血量、切口长度、术后卧床时间）及术后7 d血清指标(IL-6、5-HT、PGE2)水平，比较两组患者术后1 d、3个月假体角度（前倾角、外展角），记录两组患者术后3个月骨愈合指标(PINP、BGP、TRACP-5b)水平、关节恢复情况(Harris髋关节功能评分、BBS评分)及术后3个月内并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 21.0进行数据处理。计量资料以±s表示，同时组间比较采用独立样本t检验，同组不同时间比较采用配对样本t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期指标比较

DAA组患者手术时间显著长于后外侧组，切口长度显著短于后外侧组（P均＜0.05），两组患者术中出血量、术后卧床时间无统计学差异（P均＞0.05）（表2）。

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

表2 两组患者围术期指标比较（±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 切口长度/cm 术后卧床时间/d DAA组 93.41±8.78 315.78±50.62 8.54±0.72 2.36±1.17后外侧组 84.37±8.61 322.63±53.97 9.26±0.87 2.52±1.24 t 5.523 0.694 4.768 0.704 P 0.000 0.489 0.000 0.483

2.2 血清指标比较

术后7 d，两组患者IL-6、5-HT、PGE2水平无统计学差异（P均＞0.05）（下页表3）。

表3 两组患者血清指标比较（±s）

表3 两组患者血清指标比较（±s）

组别 IL-6/pg·mL-1 5-HT/ng·L-1 PGE2/pg·mL-1 DAA组 89.34±12.91128.62±17.43 135.14±16.79后外侧组 92.56±12.87132.28±18.01 141.25±17.11 t 1.327 1.096 1.913 P 0.187 0.276 0.058

2.3 假体角度比较

随访至术后3个月，两组均无剔除病例。术后3个月，DAA组和后外侧组患者前倾角均较术后 1 d显著增加（DDA组前倾角：t＝10.841，P＜0.05；后外侧组前倾角：t＝9.857，P＜0.05），而外展角较术后1 d显著减小（DDA组外展角：t＝9.103，P＜0.05；后 外 侧 组外展角：t＝6.245，P＜0.05），但两组组间比较无统计学差异（P均＞0.05）（下页 表4）。

表4 两组患者假体角度比较（±s）

表4 两组患者假体角度比较（±s）

组别 时间 前倾角/° 外展角/°DAA组 术后1 d 16.32±2.51 44.14±2.47术后3个月 19.89±2.33 40.82±2.89后外侧组 术后1d 16.19±2.38 43.88±2.51术后3个月 19.27±2.42 41.75±2.73 t 1.385 1.759 P 0.169 0.081

2.4 骨愈合指标比较

术后3个月，DAA组患者PINP、BGP水平显著高于后外侧组，TRACP-5b水平显著低于后外侧组（P均＜0.05）（表5）。

表5 两组患者骨愈合指标比较（±s）

表5 两组患者骨愈合指标比较（±s）

组别 PINP/pg·L-1 BGP/ng·mL-1 TRACP-5b/U·L-1 DAA组1186.52±129.87 9.88±1.25 1.01±0.16后外侧组934.76±113.64 8.93±1.16 1.92±0.23 t 10.988 4.190 24.201 P 0.000 0.000 0.000

2.5 关节评分比较

两组患者术前Harris髋关节功能评分、BBS评分均无统计学差异（P＞0.05）。两组患者术后3个月Harris髋关节功能评分、BBS评分均明显高于术前（DDA组Harris髋关节功能评分中疼痛、使用功能、畸形、关节活动度评分分别为t＝18.810、t＝9.534、t＝9.136、t＝10.093，P均＜0.05，BBS评分t＝12.869，P＜0.05；后外侧组Harris髋关节功能评分中疼痛、使用功能、畸形、关节活动度评分 分 别 为t＝13.467、t＝4.545、t＝4.572、t＝8.473，P均＜0.05，BBS评分t＝10.827，P＜0.05）（表6）。术后3个月，DAA组患者Harris髋关节功能评分（疼痛、使用功能、畸形评分）、BBS评分显著高于后外侧组（P均＜0.05），两组患者关节活动度评分无统计学差异（P＞0.05）（表6）。

表6 两组患者关节评分比较（±s）

表6 两组患者关节评分比较（±s）

组别 时间 Harris髋关节功能评分/分 BBS/分疼痛 使用功能 畸形 关节活动度DAA组 术前 29.52±4.15 31.94±4.82 3.01±0.43 2.89±0.94 37.54±4.26术后3个月 39.17±3.39 37.85±4.29 3.47±0.31 4.08±0.72 46.27±5.71后外侧组 术前 28.64±4.23 32.14±4.76 2.98±0.37 2.95±1.02 36.64±4.31术后3个月 35.46±3.55 34.77±4.13 3.23±0.47 3.86±0.63 43.85±5.92 t 5.670 3.887 3.173 1.732 2.208 P 0.000 0.000 0.002 0.086 0.029

2.6 并发症发生情况比较

术后3个月内，两组患者并发症（脱位、迟发性感染、股外侧皮神经损伤）发生情况无统计学差异（P＞0.05）（表7）。

表7 两组患者并发症发生情况比较/例（%）

2.7 典型病例

患者A，女，65岁，自行摔倒致左侧股骨颈骨折，入院经DAA全髋关节置换术治疗。患者B，女，67岁，自行摔倒致左侧股骨颈骨折，入院经后外侧入路全髋关节置换术治疗。患者A、B术前生命体征正常，手术均顺利完成，术后予以个体康复训练，术后定期复查，影像学检查显示患肢骨折处愈合良好，见图1、2。

图1 患者A影像学资料 a. 术前左侧位X线片 b. 术后1 d左侧位X线片 c. 术后3个月左侧位X线片 d. 术前正位X线片 e. 术后1 d正位X线片 f. 术后3个月正位X线片

图2 患者B影像学资料 a. 术前左侧位X线片 b. 术后1 d左侧位X线片 c. 术后3个月左侧位X线片 d. 术前正位X线片 e. 术后1 d正位X线片 f. 术后3个月正位X线片

3 讨论

股骨在日常活动中对人体主要起支撑作用，年龄增长与诸多不良生活习惯造成的骨量流失或高暴力致关节扭转与摔倒均会导致不同程度的股骨颈骨折，对社会生活影响较大。髋关节置换术是目前较为成熟的手术方式，可以有效恢复股骨干骨折后的髋关节功能，同时微创手术在骨科治疗中的发展对减轻患者术中痛苦、加快恢复关节功能也有积极意义[6]。但髋关节肌肉及周围组织位置复杂，因此对入路选择仍存在一定争议[7]。

在DAA被关注之前，后外侧入路一直是全髋关节置换术临床常规入路方式，术后假体脱位发生率较低，且经改良后可规避创伤过大而破坏血供及周围神经的局限性。但研究发现，DAA以肌间隙入路，可以最大程度地减小对关节肌群与组织的破坏，体现微创理念，且术后假体稳定性及美观度均较好，在各年龄段患者群体中均有较高接受度[8]，但由于对阔筋膜张肌、缝匠肌位置及入路间隙的确定难度较大，对术者手术操作技术要求较高。为全面比较DAA与后外侧入路在临床治疗中的优势，本研究对行不同入路全髋关节置换术的股骨颈骨折患者术后相关指标进行探究，发现相较于后外侧组，DAA组患者切口较短，但手术时间较长，两种入路术后并发症发生情况无显著性差异。推测原因可能为：①临床对于后外侧入路的操作熟练度更高；②DAA术中需改变特殊体位，且视野较小，透视确定难度相应提升，分离肌间隙时难度较大，这是DAA术后出现股外侧皮神经损伤的直接因素。此外，微创手术虽然可最大程度地避免创伤，但依然不可避免对周围神经造成一定破坏，使疼痛与炎性因子水平升高。本研究发现，两组患者术后7 d IL-6、5-HT、PGE2水平组间无明显差异，且均在正常范围之内。DAA外切口、不切断肌群的特点使其有利于恢复，这是该入路术后肌肉损伤较少的原因；后外侧入路可减少剥离的肌组织面积，保证关节囊的完整程度，从而减少局部炎症发生[9-10]。

假体位置及角度置入准确度不足、双下肢长度有偏差、患者活动量增加均会改变术后假体角度，超过正常范围则会出现假体断裂、脱位等并发症[11]。 本研究发现，术后3个月两组患者假体角度无明显差异，均在理想位置范围内。虽然本研究差异不显著，但在实际临床操作中，行后外侧入路时患者处于侧卧位，术中对髋部位置的调整有一定局限性[12]，而行DAA时取仰卧位，该体位在植入假体后对安放位置、角度的控制及下肢长度的测量均有一定优势，更符合人体力学。DAA组患者术后3个月骨愈合水平及关节恢复情况更佳则是DAA术后短期假体稳定性更好的有力证明。目前临床上关于入路位置和髋部骨折对生化水平的影响报道较少，本研究发现患者治疗后成骨细胞分泌PINP、BGP的同时可以抑制破骨因子TRACP-5b的分泌，有助于提升骨强度，加速患髋愈合[13]，此外增强骨质还可以减少二次损伤的风险，提高患者术后康复锻炼中的灵活度[14-15]。然而，本研究的不足在于仅观察短期预后、纳入病例数较少，且从实际应用考量，手术入路位置选择也需根据患者情况综合而定，后续应增加样本量与加长预后观察时间进行持续研究。