多种教学方法相结合应用于产前超声教学中的体会

莫有敏 王芸 唐瑶 张昭萍

出生缺陷是指由于环境、遗传或两者共同作用引起胎儿出生时存在的各种身体结构、功能或代谢方面的异常，是导致围产儿及婴幼儿死亡、患病及致残的主要因素。出生缺陷不仅给家庭带来巨大的经济负担和精神压力，同时也极大地影响我国出生人口素质。据统计，我国每年有20 万～30 万的缺陷儿出生，约占同年总出生人口的1%[1]，其中贵阳市2016 年出生缺陷发生约为228.9/ 万[2]，随着我国三孩政策的全面开放，高龄孕产

妇的增加，胎儿出生缺陷的发生率也在逐年增加。产前超声诊断学是一门理论与实践相结合的技术性学科，是筛查胎儿结构畸形的非侵入性和无创性的影像学方法。近年来产前超声作为降低出生缺陷的一种检查手段越来越受到重视，与此同时也对超声工作者提出更高的技术要求。产前超声教学单位可采用多种教学方法相结合的多元化教学模式，如翻转课堂、雨课堂、微课、慕课、案例教学法等，有效地将理论与实践相结合，提高学员的超声诊断能力，并不断提高教学质量[3-7]。本研究探讨本院多种教学方法相结合在产前超声教学中的应用。

1 培训方法

贵州医科大学附属医院作为贵州省最大的医学教学医院，成立贵州省产前诊断中心超声部近十年，承担全省产前超声筛查/ 诊断进修、全省产前超声筛查短期培训及国家级出生缺陷防控贵州省产前超声诊断（贵州基地）培训工作，以上学员即为本科产前超声诊断的培训对象。

1.1 岗前培训及摸底考核

1）学员入科培训，包括医院及科室规章制度的解读，在做到科室工作正常运转及教学工作正常开展两不误的同时，尽可能避免或减少不必要的医疗纠纷产生。2）填写问卷调查表，包括年龄、学历、专业、已从事产前超声的年限、所在医疗单位是否已具有产前超声筛查/ 诊断资质以及学员参与本次产前超声诊断/ 筛查培训的目标，以此了解学员的基本情况及培训诉求，从而使带教老师做到因材施教，个性化教学。3）详细讲解超声诊断仪的基本操作要点，使其了解超声诊断仪的基本性能，掌握与产前超声检查相匹配的检查模式及探头，从而减少学员因不会操作仪器而给孕妇带来的不适感及不信任感。4）摸底考试，安排学员进行胎儿畸形产前超声理论知识的摸底考试，以此了解学员对产前超声基础理论水平的掌握程度，从而使带教老师的教学有的放矢，及时调整理论授课的难易程度。5）安排学员上机操作，选择孕周20 ～24 周的妊娠期女性为对象，在孕妇知情同意的前提下，学员可上机采集并存留相关切面，操作时间10 min，带教老师严格按照《贵州省产前超声筛查/ 诊断考核评分表》进行评分（表1、表2），具体从切面是否标准、显示的结构是否清晰、目标结构是否显示在图像中央、增益调节是否适中、图像放大是否适中、以及图像标注是否清楚等6 个方面进行评价，从而了解学员操作中存在的问题，进而在后续的教学中做到规范化、针对性的指导。

表1 贵州省产前超声筛查考核评分表

表2 贵州省产前超声诊断考核评分表

1.2 培训方法及内容

1）安排一对一或一对二带教模式，所有带教老师均取得产前超声诊断资格，并长期从事产前超声诊断工作，具有丰富的临床工作经验及培训带教经验。2）手绘胎儿各标准切面模式图：人体大体解剖结构是超声诊断学的基础，学员只有较好地了解各时期胎儿的正常大体解剖及断层解剖，才能正确认识正常组织的超声图像和鉴别异常图像，并能对病变作出准确的定位和诊断[8]。参考并手绘李胜利[9]孕中期胎儿各标准切面超声图及模式图，经证实手绘胎儿各标准切面模式图是一个快速掌握胎儿各个断层解剖且行之有效的办法。3）解剖动物心脏：猪心的结构与人类心脏几乎相同，观察猪心结构、分析猪心功能对人类心脏结构与功能了解帮助极大，本科在教学过程中充分运用猪心进行替代解剖，取得良好的效果，不仅提高学员对人体心脏结构与功能的认识，还培养其观察能力与动手能力。4）学员按照“产前超声前台分诊预约—产科急诊及常规超声—产前Ⅲ级系统超声及NT 检查—产前超声会诊”顺序进行轮转，可根据学员自身需求，适当安排学员到产科门诊及遗传实验室轮转。5）现场示教：带教老师就胎儿头部、面部、心脏、内脏、脊柱、肾脏及四肢7 大系统和器官标准切面的标准操作手法进行讲解示范，产前超声筛查所需获取的标准切面图至少需要29 幅，产前超声诊断所需获取的标准切面图至少需要40 幅，同时在超声工作站中储存标准切面图像。6）带教老师需规范学员书写报告，尽可能减少或避免因描述不当或填写错误给临床工作带来困扰，给临床医生在开展诊疗工作时提供更多可以借鉴的信息，从而能够更准确地制订进行下一步诊疗计划。带教老师根据学员书写的报告分析所描述的内容是否客观、是否规范使用专业术语、诊断与临床实际是否相符，若发现其中存在不足之处应及时指出，并指导学生改正，这样不仅能够提升报告的书写质量，也可提高教学效果。7）理论授课：根据学员入科前产前超声理论摸底成绩及学员的反馈，针对性地开展相关理论授课，进行专题讲解和疑难病例讨论。保持每周1 ～2 次理论授课，保证学员对理论知识有更加深入的理解。8）学员在培训期间可参与本院与产前超声相关的多学科疑难病例会诊，让学员从不同科室、不同角度来了解胎儿相应畸形的诊断思路及处理原则，给孕妇及家属提供更加全面更加权威的信息，从而使其能作出更加合理的决定。9）授课角色互换，学员授课，带教老师点评。以诊室为单位，将学员划分为若干个小组，选取该诊室每周检查出来的1 个疑难病例制作成小讲座课件，每组学员依次上台进行病例分享，有助于激发学员的积极主动性，培养学员归纳总结能力及鉴别诊断能力，同时也提供学员展示自我能力的平台。

1.3 学员临床实践操作

在学员了解产前超声理论知识和超声诊断思路的基础上，临床实践操作是学员最为重要的学习过程。孕妇躺在超声检查床上，在取得孕妇知情同意后学员先上机操作，时间控制在 10 min 左右，带教老师再上机操作，就胎儿各个系统和器官标准切面的标准操作方法进行示范讲解，并在超声工作站中存好各标准切面图像，同时带教老师分析学员的图片，包括图像放大是否适中、增益调节是否适当、目标是否结构清晰、所采切面是否标准、胎儿相关测量是否规范、检查图像是否具有完整性及连贯性、初步诊断及鉴别诊断意见等，将学员采集图像不足之处都指出来，并进行相应指导。

2 评价方法

系统培训结束时，进行胎儿产前超声理论结业考试，从而了解学员对胎儿产前超声筛查/诊断相关理论知识的掌握程度。安排学员进行上机技能操作，在规定的时间内，产前超声筛查的学员需采集29 张胎儿标准切面图像，超声诊断的学员需要采集40 张胎儿标准切面图像，并存储在超声工作站中，带教老师采取随机双盲的方式分配学员超声图像，严格按照《贵州省产前超声筛查/ 诊断考核评分表》进行评分，并指出其图像的优缺点，给出指导性的建议及意见。学员在培训期间的表现可以作为评优的附加条件，比如是否缺勤、是否遵守医院及科室的相关规章制度、与孕妇及家属沟通时是否体现良好的沟通技巧和人文关怀、是否积极主动参与学员小讲座的讲课等。

3 结语

胎儿产前超声检查是孕妇产检中最为重要的一个环节，具有不可替代性，定期进行胎儿产前超声检查能够及时发现宫内胎儿生长发育情况，及时发现胎儿出现的不良状况，从而指导临床做出相应正确处理决策，对于提升孕妇的妊娠质量、减少出生缺陷儿的出生、降低妊娠不良结局有重要意义。超声检查中，医生的技术水平与母胎的安全健康息息相关。产前超声检查与其他学科存在明显的差异，产前超声的诊断效能在很大程度上依赖于操作者的实际技能水平。胎儿畸形筛查/ 诊断具有较高的风险，且检查内容繁多，理解难度较大，对医生的技术水平要求很高。为了在有限的培训时间内达到最好的培训效果，使学员能在短时间内建立起胎儿畸形诊断学的思维，带教老师必须采用更为有效的教学方法及教学内容，因材施教，并选择更加科学的评价方法。

在临床教学中，有研究表明，带教老师采用操作技能直接观察评估（direct observation of procedure skill，DOPS）以及客观化结构化临床考试（objective structured clinical examination，OSCE）更能量化超声临床教学的质量，其最大特点就是该评价指标贯彻整个学习过程，能引导学员养成更加积极主动的学习态度，保持更为严谨的探索精神[10]。而胎儿产前超声模

拟器（obstetric ultrasound simulator，OUS）教学缩短了学员的培训时间，提升了学员临床操作技能，有效避免伦理问题，同时OUS 教学规范化培训流程更利于优化评估体系[11-12]。但是OUS 培训效果与临床实际需求之间存在着较大差距，学员缺乏与孕产妇及家属沟通的能力训练，同时OUS 模型价格昂贵，国内经济不发达，尤其是西部地区医疗教学条件落后，无法实现OUS 的普及。

在产前超声教学中，作为带教老师，应注重结合临床知识，横向联系，开拓学员的思路，注重教学中理论与实践相结合，利用多种教学手段，使其能全面掌握胎儿产前超声的理论知识及操作技能，从而达到最佳的教学效果及教学目标，为国家出生缺陷二级预防作出应有的贡献。