改良CBL教学法在多发性骨髓瘤教学中的应用

曹翊雄 李君君 王甫珏 文锋 罗泽宇

血液病学是专科性非常强的学科，内科住院医师规范化培训学员在血液科轮科学习时间为2 个月，需学习淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征等多个病种，时间短，任务繁重，如何在短时间内将专业性强、知识点多、内容晦涩的血液病知识掌握并应用于临床实践是学员学习的难点，也需要带教老师对现有的教学方法进行积极而有效的探索。以案例为基础的教学法（case based learning，CBL）目前广泛应用于临床教学，具有良好的教学效果，但对于存在交叉学科的疾病教学仍存在一定局限性，易忽略学科之间的联系，将各个学科割裂开来，难以将不同学科的知识融会贯通，出现知识的遗漏。基于多学科专家组协作诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）是指疾病相关的多学科专家组通过紧密协作，共同为患者提供全方位、个体化诊治方案以及高质量医疗服务的一种诊疗模式，它能够综合各个学科的专业知识，打破学科专业界限，提高诊疗水平[1]。MDT 目前已成为恶性肿瘤诊疗的主流趋势，在其他疾病诊治中也得到广泛应用[2]。血液肿瘤中，淋巴瘤采用MDT 诊疗已非常成熟，并制定相关的指南，但在多发性骨髓瘤中的应用相对较少[3]。本研究尝试将MDT 模式引入CBL 教学法中，形成改良的CBL 教学法，探讨MDT 与CBL 相结合在多发性骨髓瘤教学中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年1—12 月在南华大学附属第一医院血液科轮科的64 名住院医师规范化培训学员，获得住培学员知情同意。按每2 个月一批入科，共6 批学员进行随机分组，分为改良组和传统组，改良组33 名，传统组31 名。改良组采用基于MDT 模式的改良CBL 教学法，传统组采用传统CBL 教学法。两组年龄、性别、住培时间等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。见（表1）。

表1 改良CBL 组与传统CBL 组学员一般情况比较

1.2 方法

1.2.1 传统组教学方法

传统组按传统CBL 教学法进行教学，先选择并汇报多发性骨髓瘤病例，再让住培学员查阅文献资料，后进行病例讨论，最后由带教老师总结归纳。

1.2.2 改良组教学方法

改良组采用基于MDT 模式的改良CBL 教学法进行教学。首先组织学员观摩学习MDT 诊疗案例，然后提出多发性骨髓瘤病例，并根据学员所学专业及以后欲从事的专业设定MDT 角色，再让学员根据自身角色查阅文献，后集中组织进行模拟MDT 病例讨论，并由学员按照自身角色进行讨论汇报发言，最后由带教老师按不同专业不同角色进行分类讲解及归纳总结。

1.3 观察指标

教学效果评价分为出科考核和问卷调查两个部分。出科考核评估学员对多发性骨髓瘤相关知识及临床技能掌握情况；问卷调查评估住培学员对教学方法的接受程度及带教老师对学员的满意度。

1.3.1 出科考核

包括理论知识笔试、病例分析能力考核及实践技能考核3 部分，理论知识为闭卷笔试，共30 分；病例分析提供1 例多发性骨髓瘤病例的病史资料及辅助检查结果，考核学员辅助检查分析，下一步需完善的检查检验项目、初步诊断及诊断依据，鉴别诊断，诊疗策略及治疗新进展，共30 分；实践技能考核共40 分，按照教学大纲要求，选择1 例多发性骨髓瘤患者，让学员进行病史采集，体格检查、书写病历；对辅助资料进行结果判读，提出初步诊断及鉴别诊断；下一步需要完善的相关检查，制定诊疗计划。考核学员病史采集是否重点突出，有无遗漏，查体是否规范，医患沟通技巧、诊疗思路等。出科考核由非本批次带教老师考核阅卷。

1.3.2 问卷调查

教学活动结束后，对学员及带教老师分别发放调查问卷，为学员自评和带教老师评价，每项采用10 分制。包括学员自评：学习兴趣、对多发性骨髓瘤知识的理解、查阅文献能力、教学方式的满意度；带教老师对学员进行评价：学习积极性、知识掌握程度、理论联系实际的能力，临床思维能力、团队协作能力。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，改良组与传统组性别、规培时间采用χ2检验；考核成绩及问卷调查评分用（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员出科考核成绩比较

改良组的理论知识笔试、病例分析能力考核及实践技能考核成绩以及出科考核总成绩均高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表2）。

表2 改良CBL 组与传统CBL 组学员出科考核成绩比较（分， ±s）

表2 改良CBL 组与传统CBL 组学员出科考核成绩比较（分， ±s）

组别 人数 理论知识 病例分析 实践技能 出科总成绩改良组 33 26.70±1.29 27.24±1.42 34.12±1.73 88.09±3.69传统组 31 25.97±1.58 25.97±2.11 32.90±2.10 84.84±4.18 t 值 - 2.030 2.859 2.538 3.306 P 值 - 0.047 0.006 0.014 0.002

2.2 两组学员问卷调查比较

通过对两组学员的问卷调查，发现改良组的学员的学习兴趣、对多发性骨髓瘤知识的理解、查阅文献能力、教学方式的满意度方面均优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表3）。

表3 改良CBL 组与传统CBL 组学员问卷调查表（分， ±s）

组别 人数 学习兴趣 知识理解能力 查阅文献能力 教学方式满意度改良组 33 9.36±0.74 8.70±0.85 8.36±0.74 9.18±0.81传统组 31 8.90±0.70 8.03±0.98 7.84±0.82 8.71±0.86 t 值 - 2.548 2.904 2.687 2.259 P 值 - 0.013 0.005 0.009 0.027

2.3 带教老师对学员评价的分析

通过对带教老师的问卷调查，对学员的表现进行评价，发现改良组的学习积极性、知识掌握程度、理论联系实际的能力，临床思维能力、团队协作精神等方面优于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见（表4）。

表4 带教老师对学员的评价（分， ±s）

表4 带教老师对学员的评价（分， ±s）

组别 人数 学习积极性 知识掌握程度 理论联系实际能力 临床思维能力 团队协作精神改良组 33 8.94±0.99 8.70±0.88 8.30±0.64 8.21±0.78 8.82±0.81传统组 31 8.39±0.84 7.94±0.93 7.70±0.82 7.65±0.92 8.16±1.04 t 值 - 2.383 3.362 3.079 2.672 2.838 P 值 - 0.020 0.001 0.003 0.010 0.006

3 讨论

多发性骨髓瘤是一种恶性的浆细胞肿瘤，发病率居恶性肿瘤第二位，临床表现复杂多样。多发性骨髓瘤患者常伴有贫血、骨质破坏、肾损伤、高钙血症、感染以及周围神经病变等多种症状[4]。多发性骨髓瘤涉及多个交叉学科，很多患者首诊科室非血液科，肾内科、呼吸科、骨科等不同学科均可作为多发性骨髓瘤的首诊科室，容易出现漏诊误诊。住培学员进入临床工作后无论从事哪个学科都难免不接触多发性骨髓瘤患者，如何让学员更好地掌握多发性骨髓瘤的相关知识，深入分析多发性骨髓瘤患者在不同学科中的临床表现及发病机制是学员在血液科轮训期间的重要任务。

MDT 是以患者为中心、以多学科专家组为依托的诊疗模式，两者有机结合，可保障患者得到最全面、最规范、最优化的综合诊疗方案[1]。通过MDT 能协助患者早检查、早诊断、早治疗，从不同的学科角度在诊断、治疗上进行个体化、精准治疗，避免单一科室的视野局限性，通过各学科共同讨论，制定最适合患者的诊治措施，提高疗效，减轻患者的痛苦，给患者带来高质量的长期生存。

CBL 教学法以案例为中心，将学习置于典型案例中，以小组讨论的方式让学生围绕基于案例设计的相关问题进行分析与探讨，主动了解与把握案例及相关问题背后隐藏的科学知识[5]。CBL 教学法在多发性骨髓瘤教学中应用较多，但仍存在局限性，如何让住培学员更好地掌握多发性骨髓瘤的相关知识，将不同学科的表现串联起来，融会贯通，需要对教学模式进一步改良。本研究将MDT 模式引入多发性骨髓瘤的教学中，与CBL 教学法相结合，形成改良CBL 的教学模式，提前让学员将自己学生的角色转换成医生的角色，从医生的角度思考问题、分析问题、解决问题，从而更真实地理解理论知识，更熟练地将理论知识与实践相结合，明显提高教学效果。

按照MDT 模式将CBL 教学法进行改良，并与传统CBL 模式进行比较，研究发现，基于MDT 的改良CBL 组学员无论在理论成绩、临床病例分析、实践技能等成绩还是出科考核总成绩均优于传统CBL 组学员。这可能得益于MDT 模式能从多学科、多维度考量患者的病情，分析其致病机制，因而所获得的疾病知识更全面，掌握更加牢固，对疾病的认识更深刻，也能更紧密地结合临床实践，让学员在理论和实践上全面提升[6]。

问卷调查也发现，通过对CBL 教学法的改良，改良组学习兴趣与积极性、知识掌握程度、查阅文献、理论联系实际能力、临床思维能力、团队协作精神等方面均优于传统组。其原因可能与MDT 这种特殊的诊疗模式及MDTCBL 这种新颖的教学方法让学员产生浓厚的探索欲，从而激发学员的学习兴趣，调动学员的积极主动性；多学科共诊模式使学生考虑问题更全面，分析问题更深刻，形成多学科共诊的临床思维；使学生能更系统地掌握疾病的相关知识，并融会贯通；还能让学员体会到多学科协作给疾病的诊治带来的益处，发挥团队协作精神，为以后的临床实践打下坚实的基础[7]。

将MDT 模式引入临床带教中，并与CBL 等传统教学模式相结合在不同学科中都有报道[8]。MDT 联合CBL 教学法实际上是CBL 教学法的一种改良，其基础还是CBL 教学方案，是对CBL 教学法的延伸、优化、提高，让学员能更好地学习临床知识，是一种改良优化的新型教学方法。将MDT 模式引入到多发性骨髓瘤的教学中去对学员掌握多发性骨髓瘤的知识理解多发性骨髓瘤不同学科的表现及发病机制可起到积极的促进作用。同时也能有效地将多发性骨髓瘤所涉及的各个专业的知识融会贯通，培养多学科诊疗思维，注重团队协作，提高临床实践能力。

总之，基于MDT 模式的改良CBL 教学法进一步提高CBL 教学法的教学效果，能让学员更好地掌握疾病知识、提升理论联系实际能力和临床思维能力、发挥团队协作精神，从而全面提高学员的综合能力。但是，MDT 联合CBL教学法目前仍处于探索阶段，由于不同学科、不同疾病具有不同的特点，在选择教学方法上不能一概而论，需根据学科的特点、疾病的特点、学员的特点选择合适的教学方法，最大限度发挥学员的积极主动性，最大程度使学员掌握疾病知识，养成良好的临床思维。