PBL联合CBL教学法在泌尿外科住院医师规范化培训中的应用

徐鑫

住院医师规范化培训（简称住培）已经成为医学生毕业后进一步进行医学教育的重要一环，其对于培养高水平、高层次的临床医师起着承上启下的重要衔接作用[1]。泌尿外科学作为外科学中的三级学科，具有专业性强、亚专科多等特点，涉及知识点多样，教学难度较大。因此如何提高培训质量是亟待解决的难题。以问题为基础的教学法（problem-based learning，PBL） 最早由加拿大麦克马斯特大学首先提出，其宗旨为通过培养学生主动学习和分析问题的能力来达到掌握临床知识和专科技能，PBL 有助于提升学生的主观能动性、积极性和学习热情，以及提升把所学理论知识充分应用于解决临床具体问题的能力[2]。以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL） 最早由美国哈佛法学院提出。CBL 是基于“case method”引申而来，它的基础在于具体临床案例，然后根据这一案例设计一系列相关的问题，针对这些问题引导学生进行积极讨论和分析的一种小组化的教学方式[3]。本研究将尝试把两者结合起来应于泌尿外科住培的临床教学工作中，为优化泌尿外科住培乃至整个临床医学的住培工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年9 月至2021 年8 月在浙江大学医学院附属第一医院泌尿外科参加住院医师规范化培训的学员180名，随机分为PBL 联合CBL 教学组（实验组）与传统教学组（对照组）。两组学员年龄、性别、教育经历和摸底考核成绩比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见（表1）。

表1 两组住培医师的一般资料比较

1.2 方法

本科室负责住培教学工作的带教老师均为高年资主治及以上职称的临床医师，富有教学热情和经验，并且全部参加并通过医院和医学院相关的住培医师带教资质的培训和考核。

对照组学员接受传统的教学模式带教：按照泌尿外科教学课程安排，带教老师讲授相关章节内容，以教师授课为主，提问为辅，然后选择典型住院病例，带领住培医师床边查房。住培医师完成病史询问和体格检查，之后在示教室结合辅助检验和检查结果分析和讨论病例，完成大病历汇报后由带教老师点评补充。教学内容涵盖泌尿肿瘤、结石、尿控和男科等亚专科。

实验组学生接受PBL 联合CBL 教学法：首先住培学员需要预先完成基础的泌尿外科知识点学习，然后带教老师进一步选择具体案例进行带教，具体如下：1）思维导图的制作：在前期备课阶段，带教老师需结合拟授课内容和临床病例特点，在思维导图软件的协助下，以分支形式或者网格化的形式，全面地把复杂繁琐的知识点逐一展现出来，这有利于帮助带教老师开展重难点知识的讲解，也有助于培养学生的发散思维和系统思维。2）典型病例选择：带教老师需要从临床收治的病例当中选取具有代表性的病例，通常为住培医师主管的患者，并调取病史、专科查体、实验室和影像学检查结果，统一整理成授课资料后向住培学员提供。然后回到示教室，以住培学员为主体，带教老师为辅，开展PBL 模式病例相关的讨论，主要着重于分析患者的临床诊断、病因和诱因、已有的相关检查检验结果，下一步需要完善的检查以及后续的治疗原则。3）问题设计：是 PBL 联合 CBL 教学法中的关键一环。问题的设计需要始终围绕临床案例出发，确保难易适中，并需要考虑整体性问题，根据住培学员能力选取拓展性较强且具有代表性的共性问题，在问题讨论过程中带教老师应予以正确引导并给予启发式提问，包容不同观点，对住培学员明显错误或不妥之处给予纠正和补充。4）课堂讨论和总结：作为最后一步，带教老师需要详细、针对性地对住培学员在具体学习和实践过程中表现出来的错误点以及需要改进的地方进行剖析和指正，并对重要知识点和关键点做出总结，从而加强学员的临床理论基础知识的学习，并同时改善解决临床具体问题的能力。本研究的流程图见（图1）。

1.3 研究终点

本研究的结局指标包括两组学员出科考核时的泌尿外科基础理论知识掌握情况、临床具体病例分析能力和专科实践技能操作3 个方面。另外一个重要指标为学员对于本科临床教学的满意度评价，分为十分满意、基本满意和不满意3 个选项，评价采用匿名填写教学满意度调查表的方式进行。总体满意度=（十分满意+基本满意）/总人数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料用n（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住培学员的出科考核成绩比较

实验组学员的基础理论知识得分为（84.32±8.65）分，显著高于对照组的（79.21±7.46）分；临床病例分析为（82.12±6.45）分，亦显著高于对照组的（78.63±5.92）分；学员专科实践操作为（80.81±5.62）分，显著优于对照组的（77.35±6.07）分，差异均有统计学意义（P＜0.001）。见（表2）。

表2 两组住培医师3 项考核成绩（分， ±s）

表2 两组住培医师3 项考核成绩（分， ±s）

组别 人数 基础理论知识 临床病例分析 专科实践操作实验组 90 84.32±8.65 82.12±6.45 80.81±5.62对照组 90 79.21±7.46 78.63±5.92 77.35±6.07 t 值 - 4.244 3.782 3.968 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组住培学员对于教学方法满意度比较

实验组住培学员的总体满意人数84 名，总体满意度为93.33%，显著高于对照组的77 名（总体满意度为85.56%），两组比较差异有统计学意义（χ2=6.430，P=0.040）。见（表3）。

表3 两组住培学员对于教学方法满意度比较

3 讨论

住培是医学生毕业后继续医学教育的重要一环，其主要内容包括临床专科实践、专业必修课和公共必修课等专业课培训。住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的临床职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立和规范地承担常见多发疾病诊疗工作的临床医学人才[2]。最终实现我国临床医师培养的标准化、规范化和同质化。在这一阶段住培医师需要着重掌握临床各个相关科室的理论知识，并提升自身的专科实践操作技能，这对于远期职业生涯的发展意义重大[3]。参加系统性、规范而高效的住院医师规范化培训，对于想成为一名在临床工作中游刃有余的专科医生来说是必须的。

泌尿外科作为外科学下面的三级学科，涉及病种繁多，知识点广泛，具有专科性、综合性和实践性强的特点，涉及教学内容繁复、知识点多样、教学难度较大。这给教学时间相对匮乏、教学任务本身就比较艰巨的住培教学工作带来更多的困难。泌尿外科的住院医师规范化培训水平，与临床疾病的诊治效果显著相关。目前认为提高培训质量能够使患者得到更为专业、规范和高质量的临床诊治，但是目前的临床住培教学存在一定不足，例如有些带教老师对住培医师常常缺乏系统的理论知识讲解，只是对住培医师的具体临床工作进行指导，这就导致住培学员可能对于某些临床常见病种的相关知识掌握深度远远不足[4]。此外，住培学员的学习兴趣和学习积极性往往不高，临床参与度和参与效果较差，病历书写水平、理论知识掌握水平及临床思维和操作技能难以显著提高，总体教学质量欠佳。泌尿外科住院医师规范化培训在教学模式上应当注重提升住培学员的临床基础知识汲取能力、掌握新技能能力、学习和掌握新技能，需要强调“授之以渔”而不是“授之以鱼”。因此，本研究联合运用PBL 和CBL 教学模式取得较佳的临床培训效果。

PBL 教学法又称问题导入式教学法，其核心是以问题为基础的授课和学习，以解答问题为驱动力。该法将具体问题与临床教学实践相结合，学生是主体，其主要通过将临床教学设计在复杂且有意义的问题情景中，然后再提出问题，教师只是发挥引导作用，需要学生发挥自身的主观能动性、积极性和开创性，探索和发现藏匿在问题背后的各个相关临床知识点，从而既能获得解决问题的能力，又可以增强自主学习的能力，可谓一举两得[5]。与目前传统的灌输式教学方法相比，PBL 教学模式具有以下多方面的优势：1）提升住培学员的自主学习和探索的能力。在临床上若采用PBL 教学模式进行相关教学，可促使学员主动对相关知识点进行思考、总结和归纳，乐于探索和解决问题，因此其自主学习和探索的能力可得到显著增强。2）降低临床教学难度。通过对比传统的灌输式和填鸭式的教学方法，发现在PBL 的教学模式下，带教老师一般可以从耗费大量时间的知识讲解中获得解放，而仅需着重于设计有意义有价值的提问即可。一般而言，如果学员能够发挥主观能动性探索和自行解决问题，则带教教师无需特别关注和给予帮助。反之，如果学员出现困惑或者碰到自身难以解决的问题，则带教老师应及时介入给予指点和引导。

采用PBL 教学模式可提升临床教学的专业性、针对性和个体性，降低实际教学难度，改善教学有效性，提升教学质量和效率。但是如果单纯应用 PBL 教学方式则存在一些不足，如学生可能需要花费本身就已经有限的业余休息时间来查阅各方面资料，从而加重住培学员的任务负担；学生获得的知识大多来源于一个个的问题，这些知识点可能缺乏系统性，也较为分散；最重要的是，学生虽然耗费大量的时间和精力，但却由于自身一定的盲目性，而达不到预期的效果。

CBL 教学法则是通过具体的临床案例，运用相关的基础理论知识进行分析和讨论，指引学生善于将已经学习掌握的泌尿外科专业理论知识灵活运用于分析和解决实际的临床问题，在课堂中以更轻松和更贴近现实的氛围来完成相关知识点的学习和巩固[6]。CBL 教学法一定程度上可弥补PBL 的缺陷，注重培养住培学员将理论知识和临床具体案例相结合的能力，由某一特定案例引申到某一类疾病的临床诊断、鉴别诊断、治疗方法以及临床预后评估和随访，加深对特定疾病的印象，提高对抽象理论知识的理解。但是如果只单纯应用 CBL 教学模式，则可能导致以下一系列问题，例如住培医师有可能会缺乏独立思考和分析的能力，无法正确地抓住问题的关键点；住培学员可能会被临床具体病例牵着鼻子走，无法充分和有效地运用之前所学习到的基础临床理论知识。

本研究联合运用PBL 和CBL 教学法，并各取其长，将PBL 教学模式贯穿于具体的真实临床案例上。带教老师提前收集泌尿外科各个亚专科的典型病例进行讲解，并缜密地围绕各个病例设计相关的问题，引领学生发挥自身主观性积极学习，查阅最新相关文献、教科书、指南以及其他相关资料，并进行整理、总结和汇报。在带教老师的引导和帮助下，住培学员可以将自己所学的基础理论知识充分和有效地运用到临床具体病例中，探索和分析内在的核心问题并积极加以解决，从而有效提高住培教学的质量，培养学员横向和纵向的临床思维能力，并让学生更快地进入泌尿外科住院医师的角色，增强学员参与泌尿外科临床工作的自信心。本研究主要目的是对比PBL 联合CBL 教学法与传统教学法在本院泌尿外科住培中的教学效果，结果发现前者的考核成绩和教学满意度均优于后者，提示联合教学法在泌尿外科住培中的效果更佳。柴昉等[7-9]运用PBL和CBL 联合教学法分别在骨科、麻醉科和肾内科的临床教学中均取得更佳的效果。此外，PBL 联合CBL 教学法相比传统教学法，显著提高住培学员的满意度。

综上所述，在泌尿外科住培中采用PBL 联合CBL 教学法有助于激发住培学员的学习热情，提升其对相关临床知识的掌握，增强临床实践和解决实际问题的能力，并培养学员横向、纵向的临床思维。