OTDO教学法在脊柱外科临床实习教学中的应用探索

唐晓军 罗玲丽 邓宏军 黄新云 张洁

脊柱外科隶属于骨科的分支，是一门专业性极强的三级学科，其内容庞杂、知识更新快、病种多、实践性强，但课堂教学学时却较少。就初入临床实习的医学生而言，因对脊柱外科理论知识的掌握不够及缺乏临床经验，难以全面地理解脊柱外科临床诊疗及基本操作，学生普遍认为脊柱外科基础知识生涩难懂，临床实践操作困难且风险性高，导致实习效率低下。如何在脊柱外科实习教学过程中提高实习生的学习成效，是临床带教过程中亟待解决的重要课题。OTD 教学法主要以临床观察、理论教学、病例讨论为教学方法，对于学生掌握理论知识有较大帮助[1]。本课题旨在OTD 教学法的基础上，采用标准化病人、3D 医学图像软件及3D 打印模型模拟手术等多种教学手段，探索以“观察（observation）-教学（teaching）-讨论（discussion）-临床实践（operation）”相结合的“OTDO”新模式，并将该教学法应用于脊柱外科临床实习教学，探讨其教学效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1—12 月在南华大学附属第二医院脊柱外科实习的五年制临床医学专业学生80 名为研究对象。根据随机数字表采用完全随机化分为对照组与试验组，每组各40 名。对照组男性22 名，女性18 名；年龄22 ～25 岁，平均（23.5±1.4）岁。试验组男性21 名，女性19 名；年龄22 ～24 岁，平均（23.0±1.0）岁。两组学生的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

根据学校及本院联合制订的脊柱外科实习教学大纲要求，以颈椎病和腰椎间盘突出症这两种典型的临床常见病例为教学内容。对照组采用OTD 教学法，首先教导学生与患者进行有效沟通的技巧和方法，精准获悉病情资料；引导学生进行规范化查体，既全面又有针对性地完成临床观察。比如神经根型颈椎病和腰椎间盘突出症的患者，都存在明显颈肩部、上肢或腰腿疼痛及神经根压迫损害的表现，学生往往难以鉴别。通过临床观察，使学生明白对患者疼痛部位和范围以及肢体感觉、肌力、腱反射等方面体格检查的评估，确定责任间盘、准确定位所累及的神经根对疾病诊断的重要性。其次，在临床观察结束后，对学生进行授课教学。详细讲解疾病的发病过程、临床表现、诊断及治疗等知识点，内容涵盖解剖学、生理学、诊断学及外科学等基础知识，结合这两种疾病的诊疗现状及治疗进展、业内专家共识或诊疗指南等权威文献的解读，使学生将基础理论与临床知识融会贯通、充分衔接。最后，学生以5 ～6 名分为1 个小组，就这两种疾病在临床诊疗过程中面临的问题及学习重点进行组内讨论，引导学生积极思考、提出问题，并对其进行详细解答，提高对疾病的系统化理解。

试验组学生采用OTDO 教学法，即在前述“观察—教学—讨论”的基础上，增加“临床实践（operation）”教学单元。讨论结束后，让学生借助标准化病人再次模拟教学查房，进行病史采集、专科查体、临床资料总结和分析；利用Essential Anatomy 5.0.5 可视化3D 医学软件对颈椎和腰椎解剖结构进行详细讲解，重点观察椎间盘与脊髓、神经根及椎管内硬膜囊、血管、黄韧带、椎板、关节突等结构的解剖关系，阐述颈椎病及腰椎间盘突出症的发病机制和病理生理改变；运用颈椎和腰椎3D 打印模型设计手术方案、手术路径及手术要点，讲解并模拟开放及微创脊柱内镜手术进行髓核摘除、神经探查减压等手术的原理和实施步骤，比较其差异，使学生对这两种常见疾病如何结合患者个体化差异选择合理手术方式及各自利弊有更深刻的认识。

1.3 观察指标

通过理论和临床考核两部分，对两组学生掌握情况及教学效果进行评价：1）理论考核：以“颈椎病”和“腰椎间盘突出症”为关键词，用计算机从脊柱外科题库中检索并随机抽取试题作为理论考试题目，对学生进行机考测试，提交答卷后系统进行自动评分（百分制）。2）临床考核：由本科两位副主任及以上职称医师、且非本研究中的带教老师进行监考和评分。利用标准化病人，从病史采集能力、脊柱体格检查及临床病例分析能力三个方面，对学生考核进行量化评分（百分制）。在两项考核中，成绩≥90 分为优秀，70 ～89 分为良好，60 ～69 分为合格，＜60 分为不及格；优良率=成绩≥70 分的人数/40 名×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行分析，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

每组学生考核成绩均核实有效后，全部纳入统计分析，见（表1）。在理论考核单元，对照组、试验组成绩分别为（80.52±8.89）分、（82.38±8.51）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；其中，对照组优良率为85.0%（34/40），试验组优良率为90.0%（36/40）。在临床考核单元，对照组、试验组成绩分别为（72.00±8.32）分、（78.05±9.09）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，对照组优良率为62.5%（25/40），试验组优良率为82.5%（33/40）。

表1 两组学生考核成绩（分， ±s）

表1 两组学生考核成绩（分， ±s）

组别 人数 理论考核 临床考核试验组 40 82.38±8.51 78.05±9.09对照组 40 80.52±8.89 72.00±8.32 t 值 - 0.951 3.105 P 值 - 0.345 0.003

3 讨论

对于医学生而言，理论与临床两者必须紧密结合、不能脱节，临床实习是实习生从书本知识学习过渡到医学诊疗实践的关键环节。学生通过实习阶段的学习，更好地将理论知识应用于医疗实践，完成从医学生过渡到临床医生这一最终目的，是临床实习教学过程中面临的重要任务[2]。当前的临床实习教学模式，多数情况下仍然是以实习学科为中心、以带教老师口头讲解和亲身示范为主，存在教学方式单一、知识及技能的“填鸭式”传授等弊端，加之脊柱外科专业性强、临床工作繁重、患者病情复杂多变，实习学生往往走马观花，对脊柱外科缺乏感性认识和理性思考，更会给学生心理上造成压力，导致理论与临床知识无法充分衔接和融合，实习学习效率不高。

脊柱外科的临床实习教学有许多自身的特点，如特殊体征和体格检查多、操作多，对X 线、CT 等影像学检查结果判读的能力要求高。刚进入脊柱外科实习的学生，对主要症状的描述往往不够准确全面，如颈肩痛或腰腿痛患者疼痛的性质、放射痛部位、神经根定位及肢体感觉、肌力的变化描述不清；对发病后一般情况不够重视，如脊髓型颈椎病的步态是否正常、大小便情况有无改变等；还常漏掉对诊断和鉴别诊断有重要意义的病史、阴性或阳性症状和体征；诊断中遗漏一些次要诊断，如是否有椎管狭窄、颈椎失稳，或遗漏一些非脊柱外科方面的其他诊断；治疗上，有的学生照搬照抄教科书内容，欠缺个体化诊疗思路。

目前，临床各外科学科室普遍亚专业分化程度高，学科的细专业分化给实习教学带来了严峻挑战。临床实习带教模式及教学方法众多，有各自的特点及优势[3-4]。OTD 教学法的优点在于通过观察发现问题，再在理论学习和讨论环节中将知识点进行归纳整理，从而分析并解决问题，此教学法对于实习阶段的学生加强基础理论知识的复习和巩固有一定帮助[1，5]。但OTD 教学法也存在一些不足之处，比如在教学和讨论环节中，学习内容主要围绕课本知识进行阐述，存在一定的局限性[6]。更重要的是，在讨论阶段结束后，未能进一步延伸和扩展至临床应用环节，造成理论与实践衔接中断。这些弊端在一定程度上会影响临床实习效果，需要作出适应性的改良。本研究探索在借鉴OTD教学法的基础上，采用标准化病人、数字可视化3D 医学图像软件及3D 打印模型模拟手术等多种教学手段，增加情景模拟、试训操作，旨在进一步提高实习学生的临床实践能力，形成以“观察（observation）—教学（teaching）—讨论（discussion）—临床实践（operation）”相结合的“OTDO”新模式。从研究结果来看，采用OTD 教学法的对照组理论考核成绩为（80.52±8.89）分，采用OTDO 教学法的试验组理论考核成绩为（82.38±8.51）分，两组学生成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明这两种教学方法对学生掌握基础理论知识方面的教学效能基本一致。在临床考核方面，采用OTDO 教学法的学生成绩为（78.05±9.09）分、优良率为82.5%，均明显高于OTD 教学法的学生成绩（72.00±8.32）分和优良率62.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明OTDO 教学法在促进学生提高临床诊疗思维和技能方面，具有更好的教学效果。这些优势的取得，一方面得益于OTDO 教学法汲取OTD 教学活动中的丰富经验，注重引导学生主动学习，掌握脊柱外科专业知识体系，使学生对理论学习更全面、更透彻。另一方面，也有赖于OTDO 教学法中增加的“临床实践”环节，借助标准化病人、可视化3D 医学软件及3D 打印模型等新颖的教学手段，有利于激发学生的主观能动性，增强其参与临床实践学习的信心，训练临床辨证思维、掌握基本临床操作技能，更重要的是善于通过临床实践来补充、更新理论知识，从而改进实习教学成效[7-9]。

笔者总结近十年的实习生带教经历发现，初入临床的学生往往充满新奇感和学习激情，后期随着轮转科室的增多、特别是在书本上能学习到的（亚）专科专业知识有限，加之当前复杂的医疗大环境下学生亲身从事临床操作实践机会的减少，实习学生普遍存在顾虑较多、自我否定的不良心理，容易出现挫败感和身心疲乏感，因此有相当部分临床实习的现状仍然是以带教老师讲解、学生被动参与为主。本研究提出的OTDO 教学法中所包含的“临床实践（operation）”环节，主要旨在改进临床实习过程中面临的上述问题。首先，学生借助标准化病人，可以反复练习病史询问和专科体格检查，鼓励学生敢于张口、积极动手，培养学生临床沟通技巧，掌握规范化查体步骤及实施要点，为脊柱外科临床学习奠定扎实的基本功。其次，可视化3D医学教学软件中包含人机交互界面、动态图片、视频等丰富内容，使抽象复杂的组织结构变得形象立体，帮助学生加深对人体解剖毗邻、疾病病理生理演变等一系列理论知识的回顾理解，使学生对理论学习更全面、更透彻，能大幅度减轻学生学习压力、激发自主学习兴趣。再者，在3D打印模型上可以实施脊柱牵引复位、椎体穿刺及椎间盘摘除、神经探查、椎管扩大减压等技能操作练习，一方面有助于学生理解各项操作的原理、目的和注意事项，另一方面努力为学生创造亲自动手演练操作的条件，引导学生善于思考、加深理解，将书本上机械枯燥的基础理论知识进行灵活运用，与患者症状、体征、辅助检查、诊疗方案等临床知识点进行融会贯通，激发学生的自主能动性及创新性，培养全面、辩证临床思维能力，掌握扎实的基本临床技能，进一步提升其参与临床实习实践学习的信心。更重要的是，教师重视通过临床实践来补充、更新和验证理论知识，最终目的是促进实习学生对病例的诊疗分析能力，提高临床实习教学效果。

总之，从本研究的初步应用情况来看，OTDO 教学法对于学生掌握基础理论知识方面的教学效能与OTD 教学法基本一致，但在促进实习学生提高临床诊疗思维和技能方面，具有更好的教学优势。当然，由于本研究对象数量有限，OTDO 教学法仍有待在更大范围推广应用过程中接受各方面检验和进一步改进。