微米大黄炭白芨胶对上消化道内镜黏膜下剥离术后创面愈合的作用机制研究*

杨林，舒磊，刘浩，瞿紫微，汪念，张红芬

（武汉市第一医院1.消化科，2. 胃肠外科，湖北 武汉 430022）

内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection, ESD）是指内镜下确定病变边界，进行标记，黏膜下注射，充分抬举病变，电刀逐渐分离病变黏膜肌层与固有肌层之间的组织，将病变黏膜及黏膜下层完整剥离，并回收病变，最后处理创面的技术。该技术实现了消化道较大病变的整块切除，可完成5 cm 以上病灶的完整切除，并且患者创伤小、住院时间短、费用低、耐受性好，治疗效果理想，生活质量明显提高[1-2]。由于ESD微创且有较好的疗效，已代替内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection, EMR）成为内镜下治疗早期胃癌及癌前病变的标准方法。但ESD 客观上有相对较高的术后出血发生率，同时病变剥离后范围较广的人工溃疡也不容忽视[3-4]。剥离病变后的创面深达黏膜下层，符合溃疡的定义，所以早期研究均按照消化性溃疡的标准治疗方案进行经验治疗，但部分治疗效果欠佳[5]。中医研究发现大黄炭和白芨具有优越的止血化瘀效果，大黄炒炭后对化瘀止血效果更佳，白芨煎煮后呈胶状，在既往消化道出血治疗中止血及促进创面愈合的效果稳定，具有较好的临床应用前景[6-7]。但现阶段关于微米大黄炭白芨胶应用于上消化道ESD 后促进创面愈合的报道较少，疗效仍未可知。本研究探讨微米大黄炭白芨胶在上消化道ESD 后的应用效果及可能机制，为完善临床治疗方案及术后恢复方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析武汉市第一医院2019年10月—2021年10月收治的102 例行上消化道ESD 患者的病历资料。根据治疗方案将其分为对照组和研究组，每组51 例。其中，对照组女性30 例，男性21 例；年龄18～70 岁，平均（46.17±2.96）岁；病变部位：食管病变23 例，胃部病变28 例。研究组女性25 例，男性26 例；年龄18～70 岁，平均（46.35±3.42）岁；病变部位：食管病变21 例，胃部病变30 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.1.1 纳入标准①内镜检查发现的病变符合中国内镜黏膜下剥离术专家协作组制定的《消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识》[8]的ESD治疗适应证：巨大平坦息肉（≥2 cm 的平坦息肉）；早期上消化道肿瘤（临床指征为食管重度异型增生、原位癌、黏膜内癌，胃腺瘤伴有重度异型增生，各种分化类型的黏膜内癌）；黏膜下肿瘤（内镜超声检查确定来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤，通过ESD 可完整剥离病灶）；EMR 术后复发和其他（由于肿瘤的位置、形态、大小、周围疤痕改变等原因，应用传统的EMR 无法整块切除的肿瘤）。②年龄＞18 岁。③临床资料完整。

1.1.2 排除标准①符合《消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术治疗专家共识》[8]的ESD 治疗禁忌证：胃肠镜检查禁忌证，凝血功能障碍，有出血倾向者，肿物表面有明显溃疡或瘢痕者，超声内镜提示肿瘤已浸润黏膜下2/3 以上；②糖尿病、高血压等基础疾病控制效果不稳定；③合并有心脑血管、肺、肝、肾、造血及内分泌系统等疾病；④过敏体质及有腹部手术史；⑤合并肺结核、慢性阻塞性肺疾病等呼吸道传染疾病；⑥哺乳或妊娠女性；⑦转院或自行退出研究。

1.2 治疗方法

微米大黄炭白芨胶由武汉市中西医结合医院制剂室按照中药协定处方制备，该药物制备已申请发明专利（专利号：ZL201510032265.4）。所有患者均行上消化道ESD：术前禁食10 h，术前静脉推注安定10 mg+盐酸哌替啶50 mg。针刀标记病灶，将1 mL 肾上腺素+5 mL 靛胭脂+100 mL 生理盐水混合后于病灶黏膜外缘标记点多点黏膜下注射，使黏膜层和肌层充分分离，使用钩形电刀预切开黏膜病灶，IT 刀自黏膜下层逐步完整剥离黏膜，剥离过程中持续多点注射保证黏膜层和肌层分离，术中保持视野清晰，随时电凝止血。术后电凝或金属钛夹进行创面止血。患者术后均给予常规治疗，静脉滴注埃索美拉唑40 mg，2 次/d，疗程1 周，后改为口服埃索美拉唑镁肠溶片20 mg，早晚饭前15 min口服，连续3 周。对照组术后创面喷洒0.08 g/mL 的去甲肾上腺素稀释液20～35 mL。研究组术后给予口服微米大黄炭白芨胶，5 g/次，2 次/d，口服4 周。

1.3 评估指标

1.3.1 止血效果记录所有患者术后4 周内黑便、呕血的情况，计算各组术后消化道出血发生率（出血发生率=出血例数/组内总例数×100%），以判断止血疗效。

1.3.2 凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）检测所有患者ESD 术前和术后1 周凝血功能，全自动凝血分析仪检测PT、APTT。

1.3.3 溃疡指数、溃疡愈合率根据术后即刻创面溃疡和术后4 周复查胃镜时溃疡直径计算溃疡指数（溃疡面的最大长径×垂直于最大长径的最大宽径作为溃疡指数）及溃疡愈合率=（术后4 周溃疡指数-术后即刻的溃疡指数）/术后即刻的溃疡指数×100%，评估溃疡愈合效果。

1.3.4 胃液中表皮生长因子（epidermal growth factor, EGF）和血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）水平术前及术后4 周均抽取胃液5 mL，采用酶联免疫吸附试验检测两组治疗前后胃液中EGF、VEGF 水平。

1.3.5 溃疡边缘黏膜中EGF、VEGF的阳性表达术前及术后4 周均活检3 块溃疡边缘胃黏膜组织进行免疫组织化学检测，免疫组织化学染色以细胞显黄色或棕色为阳性，随机选取5 个高倍视野，双盲法评估，半定量乘积法判断：阳性细胞占比＞75%为4 分，＞50%～75%为3 分，＞25%～50%为2 分，＞5%～25%为1 分，≤5%为0 分；切片中细胞染色强度计分：细胞无显色为0 分，呈浅黄色为1 分，呈棕黄色为2 分，呈棕褐色为3 分。两得分相乘，5～12 分为阳性，0～＜5 分为阴性。

1.3.6 不良反应记录两组患者术后用药期间出现的药物相关不良反应。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 23.0 统计软件。计数资料以构成比或率（%）表示，比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较行t检验或配对t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血效果比较

研究组术后4 周内黑便2 例，呕血0 例，出血发生率为3.92%；对照组术后4 周内黑便4 例，呕血1 例，出血发生率为9.80%。两组术后出血发生率比较，差异无统计学意义（χ2=1.380，P=0.436）。

2.2 两组患者PT、APTT比较

两组患者术前、术后1 周PT 和APTT 差值的比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组较对照组缩短。见表1。

表1 两组患者术前、术后1周PT和APTT差值比较（n=51，s，±s）

表1 两组患者术前、术后1周PT和APTT差值比较（n=51，s，±s）

组别研究组对照组t 值P 值PT 1.92±0.46 2.95±0.51 10.709 0.001 APTT 0.56±0.19 1.18±0.48 8.577 0.001

2.3 两组患者溃疡指数及溃疡愈合率比较

两组患者术后即刻与术后4 周溃疡指数差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组；两组患者溃疡愈合率比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表2。

表2 两组患者术后即刻与术后4周溃疡指数差值及溃疡愈合率比较 （n=51，±s）

表2 两组患者术后即刻与术后4周溃疡指数差值及溃疡愈合率比较 （n=51，±s）

组别研究组对照组t 值P 值溃疡指数差值/cm2 3.29±0.27 2.98±0.31 5.385 0.001溃疡愈合率/%72.63±3.59 66.37±4.01 8.306 0.001

2.4 两组患者胃液中EGF、VEGF水平比较

两组患者术前及术后4 周胃液中EGF、VEGF 差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后胃液中EGF、VEGF的差值比较（n=51，ng/L，±s）

表3 两组治疗前后胃液中EGF、VEGF的差值比较（n=51，ng/L，±s）

组别研究组对照组t 值P 值EGF 244.40±29.84 206.03±30.12 6.463 0.001 VEGF 54.58±12.85 28.57±9.06 11.814 0.001

2.5 两组患者溃疡边缘黏膜中EGF、VEGF阳性表达率比较

两组患者术后4 周EGF、VEGF 阳性表达率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。研究组术前及术后4 周EGF、VEGF 阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后4 周高于术前。对照组术前及术后4 周EGF、VEGF 阳性率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后4 周高于术前。见表4。

表4 两组患者溃疡边缘黏膜中EGF、VEGF阳性表达率比较 [n=51，例（%）]

2.6 不良反应

两组患者术后均未出现严重不良反应。研究组治疗期间2 例出现反酸症状，对照组治疗期间2 例出现反酸症状、1 例呕吐。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.210，P=0.647）。

3 讨论

上消化道ESD 作为近些年临床实践中应用较为广泛的消化道微创手术，可有效实现大病灶切除，尤其针对部分消化道息肉或恶性肿瘤，相对于EMR 术后残留及复发率更低，临床应用效果更佳[9-12]。而由于其较大的术后创面直接增加了术后出血的风险，且术后创面裸露黏膜下层及固有肌层，失去了胃黏膜屏障功能保护，同时术后胃酸中的H+可直接破坏创面毛细血管造成出血和渗血，严重时可腐蚀肌层大血管，增加出血风险；此外由于术中直接破坏黏膜，可造成黏膜炎症和损伤、毛细血管和小静脉内红细胞凝集、静脉瘀血，毛细血管通透性升高等，这同样是上消化道ESD 术后出血的常见因素[13-14]。因此，如何促进创面愈合以降低患者术后迟发性出血等并发症的发生率成为近几年临床学者亟需攻克的难点。

既往研究发现[13，15]，通过质子泵抑制剂给药可抑制胃壁细胞的H+/K+-ATP 酶来降低胃酸分泌，促进胃黏膜自行修复，在术后较大创面的止血治疗中，对较大血管及明显出血点出血有较好的治疗效果，而对较大创面的广泛微血管出血或不易发现的潜在微血管出血点则治疗效果欠佳。现代中医研究发现，大黄和白芨是传统中药方剂中常用的止血化瘀药，止血效果好，且白芨煎煮后可形成胶状，具有较高的黏附性，更有助于促进消化道黏膜上皮细胞修复，加速重构消化道黏膜屏障[16-17]。PT、APTT 是人体凝血系统中较敏感的指标，可有效反映凝血酶原活性[18-19]。本研究结果显示，研究组PT、APTT 差值较对照组缩短，表明微米大黄炭白芨胶应用于上消化道ESD 后对机体凝血机制影响更小。ESD 手术创伤激活了机体的抗凝系统及纤溶系统，加速创口凝固的同时可增加微血栓风险，而微米大黄炭白芨胶促进消化道黏膜修复的同时可能参与凝血干预过程，但具体机制仍需细胞学研究进一步证实。EGF 是一类主要由十二指肠中部分腺体和颌下腺合成分泌的多肽类物质，可有效修复上皮细胞损伤，促进上皮细胞增殖，同时可抑制胃酸分泌，减少胃酸对术后创口的刺激性损伤[20]。VEGF 作为血管渗透因子，可增加胃黏膜血流量，促进黏膜上皮细胞增生，维持消化道黏膜稳定性[21]。本研究结果显示，研究组术后4 周胃液中EGF、VEGF 水平均高于对照组，溃疡边缘黏膜中EGF、VEGF 阳性表达率均高于对照组，表明微米大黄炭白芨胶在上消化道ESD 创面治疗中，可提高胃液及溃疡边缘黏膜EGF、VEGF 的表达。本研究认为微米大黄炭白芨胶加快上消化道ESD 创面愈合，可能与促进EGF、VEGF 表达有关，通过促进EGF、VEGF 表达，加速消化道黏膜表皮细胞、上皮细胞增殖，进而加速创面愈合。本研究结果显示研究组术后溃疡指数低于对照组，溃疡愈合率高于对照组，提示微米大黄炭白芨胶在上消化道黏膜剥离术后创面愈合治疗中，更有助于促进术后创面溃疡愈合。微米大黄炭白芨胶结合现代胃镜技术，根据“甚者独行，间者并行”中医急症治疗理论创造性地发挥中西医结合优势，取长补短。

综上所述，微米大黄炭白芨胶应用于上消化道ESD 中有助于加速术后创面愈合，可能与提高EGF、VEGF 表达促进胃黏膜屏障重建有关。但鉴于目前临床研究针对微米大黄炭白芨胶促进消化道黏膜愈合的相关细胞学研究报道较少，其具体机制仍需后续研究进一步论证。