经皮螺钉内固定治疗骶骨骨折的疗效分析

林正坚，侯平，王斌，许环顺

(海口市第三人民医院骨科，海南海口 571100)

骶骨是骨盆后环的重要组成之一，在骨盆骨折中，骶骨骨折率达到17%～30%[1]。近年来，微创手术在骶骨骨折治疗中获得了快速发展，经皮加压螺钉内固定创伤小，固定牢固，已被众多学者认可[2]。我院近年开展对骶骨骨折的经皮螺钉内固定治疗，获得了良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2017年1月～2020年12月我院收治的28例骶骨骨折患者，其中男19例，女9例，年龄19～58岁，平均(38.29±5.49)岁；Denis分型[3]：Ⅰ型12例、Ⅱ型16例；骶髂关节脱位8例；受伤原因：交通事故13例，跌落伤15例；合并伤：下肢骨折8例，颅脑损伤3例，上肢骨折4例，肋骨骨折2例。

纳入标准：年龄18～60岁；不稳定型骶骨骨折；新鲜骨折，受伤至手术时间<7 d；无骶神经损伤症状。排除标准：非手术治疗者；合并骨质疏松症；合并严重腰椎退行性疾病；结核、肿瘤等引起的病理性骨折；双侧骨盆后环损伤；骶骨“H ”、“ U ”形骨折合并腰骶结合部失稳；存在明显骨缺损。

1.2 手术方法

所有患者均采用经皮螺钉内固定治疗。受伤后当天入院，至手术前进行2～7 d的股骨髁上牵引，拍摄X线片观察骨折大部分复位后进行手术。

先进行S1“C”臂侧位透视，使双侧坐骨大小切迹与坐骨棘保持重叠且呈弧线，S1后缘与第1骶孔及上述弧线组成中间区域，采用导针尖端对该中间区域进行定位，作6～8 mm切口，使用导针将髂骨外板皮质抵住，使导针平行于射线。导针继续进入并穿过三层骨皮质，进针深度3～4 cm，注意不超过骶骨翼倾斜皮质。确认S1为中心透视骨盆入、出口位，导针继续进入至S1中间部位或对侧骶前孔，置入规格适宜的空心钉。S2骶髂螺钉内固定手术准备与S1一致，侧位透视可见S2前、后缘及上、下骶孔中心点，置入导针后，以S2为中心透视骨盆入、出口位。采用空心钻钻孔，置入规格适宜的空心钉，空心钉最好能超过中线；若S2前后径不足7 mm或S1、S2孔间距不足7 mm，选择长柄刮匙代替导针定位，螺钉置入时靠S2椎体后缘以及骶前孔上缘。合并耻骨支骨、耻骨联合损伤者应首先处理，再进行骶骨置钉；合并耻骨支骨折者经髂腹股沟进入，内外侧窗切口构建骨膜隧道，经皮置入预弯的重建锁定钢板进行内固定；耻骨联合分离者采用经皮拉力螺钉内固定。术闭前再次进行多角度透视，确认骨折复位、内固定位置良好，逐层缝合切口。

1.3 观察指标

记录手术指标、并发症发生情况；术后6个月采用Matte影像标准[4]评价骨折复位效果：评价，骨折移位<4 mm、4～10 mm、11～20 mm、>20 mm分别为优、良、可、差；采用Majeed标准[5]评价手术综合疗效：包括疼痛、性生活、工作、坐、站立等5个维度，总分100分，≥85分、70～84分、55～69分、<55分分别为优、良、可、差。

1.4 统计学分析

2 结果

28例患者均完成手术，手术平均用时(126.89±23.93)min，出血量(55.54±9.34)mL，住院时间(12.75±3.65)d；术后1例发生切口感染，经清创、抗感染等针对性治疗后康复；1例钉尾部不适，症状较轻微，术后逐渐缓解；Matte影像标准显示：骨折复位优24例，良4例，典型病例见图1；按Majeed标准评价手术优良率为92.86%,其中优18例，良8例，可2例。

图1 患者手术前后影像学资料(a：术前X线片；b：术后当天CT显示耻骨联合螺钉位置良好)

3 讨论

骶骨骨折多发生于交通事故、坠落伤等高能量损伤后，不稳定型骨折采用保守治疗效果较为局限，若骶髂关节复位不良可造成患者长期骶部痛、骨盆关节痛，甚至发展为骶髂关节炎等[6]。经皮骶髂关节螺钉内固定治疗骶骨骨折，凭借其微创的优势得到了临床重视。本研究对28例患者采用经皮螺钉内固定治疗，结果显示出血量(55.54±9.34)mL，并发症发生率较低，手术优良率为92.86%，获得了良好的内固定及骨折复位效果。

在骶骨骨折的经皮置钉中，骶骨翼倾斜皮质被认为是置钉“安全区”的前界，螺钉可在安全区内置入S1椎体，安全区后缘为S1的神经根孔，因此术前应进行详细的影像检查，进行精确的个体测量，保证置钉的准确性及安全性[7]。S1置钉时“C”臂侧位透视，使双侧坐骨大小切迹与坐骨棘保持重叠且呈弧线，S1后缘与第1骶孔及上述弧线组成中间区域，采用导针尖端对该中间区域进行定位，配合上文中安全区的运用能够确保螺钉准确、安全置入S1[8]。骶前孔前后均类似一个喇叭口形状，S1、S2骶前孔的距离为孔间距，在进行S2置钉时，若S2前后径不足7 mm或孔间距不足7 mm，则经S2置骶髂螺钉内固定的操作应更为谨慎；若进行S2置钉，要采用2 mm长柄刮匙代替导针进行术中定位，置钉时螺钉靠S2椎体后缘以及骶前孔上缘，能够避免螺钉对骶前血管的损伤[9-10]。但经皮螺钉内固定治疗骶骨骨折也有一定的局限，例如术中需要多角度、多次透视，透视次数较多，放射线暴露量较大。

笔者总结术中需注意以下事项：①术前应进行详细的影像学检查，评估S1、S2可靠、安全的螺钉通道；②牵引超过7 d仍无法复位、合并骶神经损伤、合并严重骨质疏松症、存在明显骶骨缺损等患者，不适用该术式，应排除；③S1、S2置钉应尽量靠近骶前孔上缘，不靠近骶前孔下缘，降低骶前血管损伤；④骶骨Ⅱ区骨折时，尽量不进行加压处理；⑤合并耻骨支骨、耻骨联合损伤者应首先处理，再进行骶骨置钉。