多节段腰椎融合术后腰椎-骨盆矢状位参数的变化

李键，杜怡斌，吕文，刘敏，许晓

(合肥市第一人民医院，安徽合肥 230000)

腰椎-骨盆矢状位参数对于腰椎退行性疾病手术治疗的意义，在于术前评估手术需矫正的角度及范围，术中操作的具体考虑，以及脊柱-骨盆矢状位平衡情况的术后评估，从而达到理想的临床疗效[1]。本研究回顾性分析我科行腰椎多节段融合手术的37例患者资料，并以40名健康受试者作为对照，通过测量和比较患者手术前后的腰椎-骨盆矢状位参数变化，探讨腰椎三节段融合术后效果与腰椎-骨盆矢状位参数的关系。

1 资料与方法

1.1 选择标准

纳入标准：①CT及MRI提示多节段突出或椎管狭窄患者；②有顽固性腰痛和/或下肢放射痛、间歇性跛行，保守治疗3个月以上无效者；③有完整的术前和末次随访的包股髋腰椎正侧位片；④行多节段腰椎体间融合术；⑤责任节段定位不准确者。排除标准：①既往有脊柱手术病史；②合并脊柱其他疾病(包括感染、肿瘤、结核、侧弯或后凸畸形、代谢性骨病等)；③神经系统或精神性疾病患者；④严重骨质疏松者。

1.2 一般资料

以2015年1月～2021年12月于我院行多节段后路腰椎融合术的37例患者作为实验组，男15例，女22例，年龄35～85(64.675±11.937)岁。同时选取健康体检无症状人群40例作为对照组，男20例，女20例，年龄37～74(60.650±7.533)岁。两组研究对象的年龄和性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 研究方法

实验组患者均接受常规多节段后路腰椎融合术，手术方法为临床熟知，不予赘述。测量实验组术前、及末次随访的腰椎骨盆矢状位参数，包括骨盆入射角(pelvic incidence angle,PI)、骨盆倾斜角(pelvic tilt angle,PT)、骶骨倾斜角(sacral slope angle,SS)、腰椎前凸角(lumbar lordosis angle,LL)、下腰椎前凸角(lower lumbar lordosis angle,lower LL)，腰椎前凸分布指数(lordosis distribution index,LDI)，以及对照组研究对象的上述指标。

其中，PI：S1上终板中点和股骨头中心点的连线与经S1上终板中点的垂线间的夹角，若双侧股骨头不重叠，取双侧股骨头中心连线的中点作为双侧股骨头中心；PT：股骨头中心点和S1上终板中点的连线与水平垂线的夹角；SS：S1上终板与水平线的夹角；LL：S1上终板与L1上终板的水平线的夹角；lower LL：S1椎体上终板水平线与L4上终板平行线夹角；LDI[2]：lower LL/LL×100%。

图1 各项影像学指标的测量示意图

1.4 统计学处理

2 结果

实验组患者术前的PT显著高于对照组，SS、LL、lower LL、LDI显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；末次随访发现，实验组患者SS、LL、PT、lower LL、LDI均较术前有改善，差异有统计学意义(P<0.05)；PI与手术无相关性，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1和图2所示。

表1 2组腰椎-骨盆矢状位参数

3 讨论

有文献报道认为，腰椎多节段融合后，邻近节段代偿能力差于短节段融合术，腰椎邻近节段生物力学可发生改变，当邻近节段达到代偿极限时，则会导致腰椎-骨盆矢状位参数发生变化，从而导致邻近节段退变等一系列问题[3]。理想的腰椎-骨盆矢状位参数能够使个体在能量消耗最低的情况下完成生理姿势及日常活动的需要，也是影响患者远期预后的一个重要因素[4]。因此，探讨多节段腰椎融合手术患者的腰椎矢状位参数变化，具有重要的临床价值。

本实验研究发现，正常无症状人群的PI与行多节段腰椎融合患者的术前、末次随访PI值差异无统计学意义(P>0.05)。由于PI是骨盆的解剖参数，取决于每个人骨盆自身的形态，且在生长发育停止后固定，不受姿势的影响，而PI值的大小可以反映骨盆对矢状位失衡的代偿能力，PI值越大则代偿能力越强[5]，因此行多节段融合术患者的PI值与手术融合节段并无明确相关性。而PT与SS是骨盆的姿势参数，反映骨盆的空间位置，受体位与姿势的影响，反映了骨盆通过不同方向的运动维持身体的平衡并代偿其他部位失衡情况。本研究中，实验组患者术前PT值较对照组明显增大，SS较对照组明显减小；而末次随访时，可见实验组患者上述的PT值和SS值均显著改善，说明多节段腰椎融合术可恢复患者的矢状位参数。人体脊柱在老化退变的过程中，腰椎前凸逐渐丢失、躯干前倾，尤其在多节段腰椎退变患者中表现明显[6]。患者常由于腰背部疼或下肢疼痛，维持长时间的被动姿势。腰椎前凸的丢失是脊柱矢状位失衡的始发表现，而后产生一系列的代偿，包括骨盆后倾、膝踝关节屈曲、骨盆后移等一系列变化。本研究中，实验组患者术前LL较对照组明显丢失，证实了这一点。而末次随访，实验组LL角较术前有良好的恢复，说明手术治疗可通过植入椎体间融合器预防椎间隙高度丢失，预弯连接棒并固定恢复腰椎生理性前凸，使脊柱-骨盆参数得到较好矫正，减少了因椎间隙高度丢失、腰椎生理性前凸减小或后凸引起的腰痛[7, 8]。lower LL角为确认腰椎前凸角的重要部分，若下位椎体前凸减小或者发生侧凸畸形，将会导致整个腰椎前凸的减小甚至整个脊椎的负荷应力发生变化[9]，手术中注意恢复lower LL角可以减少腰椎邻近节段退变的危险。LDI指数也是评价下腰椎与腰椎前凸关系的一个重要指标，也是反映远期恢复的重要指标，决定了相对于总前凸的下弧前凸的大小[2]。Zheng等[10]报道称，若术后LDI指数矫正不良，易发生邻近节段退变。本研究中，实验组患者末次随访的LDI指数较术前有显著改善，说明多节段融合术在恢复患者腰椎生理曲度方面具有一定的效果，但其远期并发症有待进一步观察。