终板破裂程度对经皮内固定治疗胸腰椎骨折疗效的影响

莫方良，张仁卓

(琼海市中医院新院区骨科，海南琼海 571400)

胸腰椎骨折内固定术后矫正丢失，一直是临床研究的热点、终板是胸腰椎骨折中较易损伤的部位，生物力学分析显示，椎体及椎间盘是维持脊柱前柱稳定性的主要结构，终板使椎间盘能够在椎体上固定，在维持椎间盘形态、分散脊柱应力负荷方面具有重要作用[1]。基于上述终板的生物力学特点，终板破裂程度可能影响胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定后的矫正丢失[2]。本研究纳入78例胸腰椎骨折患者，探讨终板破裂程度对经皮内固定手术疗效的影响，为降低术后矫正丢失提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对象为2017年5月～2019年5月我院行经皮内固定手术治疗的78例胸腰椎骨折患者，根据终板破裂面积<50%以及≥50%分为终板破裂轻度组(48例)以及严重组(30例)。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，但严重组终板破裂面积显著高于轻度组(P<0.05)；见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者接受经皮椎弓根螺钉内固定术治疗，在C臂机透视引导下，分别于骨折椎体相邻的上下椎体两侧椎弓根共置入4枚螺钉，经皮下置入纵向固定棒，对骨折椎体进行撑开复位。术后1～2 d佩戴腰围下床活动，逐步开展功能锻炼，5～7 d出院，术后早期避免负重，剧烈运动，腰围保护2～3个月。

1.3 观察指标

术前终板破裂面积：采用CT平扫，计算终板破裂损伤的横断面面积占终板横断面面积的百分比；所有患者随访2年以上，平均(2.75±2.01)年；记录术前、术后7 d、末次随访时的疼痛VAS评分、Cobb角、伤椎前缘高度比；比较两组末次随访时的Cobb角、伤椎前缘高度比丢失率，即末次随访与术后7 d差值与术后7 d的比值[3]，换算为百分率，该值越大则术后矫正丢失程度越多。

1.4 统计学分析

2 结果

术后7 d、末次随访时，两组VAS评分、Cobb角均显著低于术前，伤椎前缘高度比显著高于术前(P<0.05)，术后7 d组间各指标差异无统计学意义(P>0.05)；与术后7 d相比，两组末次随访Cobb角有所增加、伤椎前缘高度比有所降低，但组间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。轻度组末次随访Cobb角丢失率、伤椎前缘高度比丢失率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组Cobb角丢失率、伤椎前缘高度比丢失率比较

3 讨论

既往报道显示，后路椎弓根钉棒内固定术后矫正丢失的影响因素主要有：合并骨质疏松症、椎体压缩率过高、术后功能锻炼不合理等；近年有报道显示，终板在椎间盘营养供应、应力缓冲方面扮演重要角色，在分散脊柱应力负荷、椎间盘形态维持方面具有重要作用，其损伤程度较重时，可能对术后矫正的维持有所影响[4-5]。

本研究发现，终板破裂轻度组末次随访Cobb角、伤椎前缘高度比丢失率显著低于对照组(P<0.05)，提示，终板破裂程度越高则术后Cobb角、伤椎前缘高度比丢失率越大，影响畸形矫正效果。林华波等[6]报道显示，胸腰椎爆裂性骨折患者中的终板塌陷程度较高者，其椎间盘嵌入椎体，后路固定虽能够恢复椎体外形、矫正畸形，但内部松质骨压缩后复位效果较差，椎体内有骨缺损，可能出现“蛋壳样”改变，最终导致椎体再塌陷。综合既往报道，笔者总结终板破裂程度对经皮内固定治疗胸腰椎骨折疗效的影响机制，主要有[7-8]：①终板破损程度越高，其下方松质骨压缩越严重，体位复位或钉棒撑开复位虽可使椎体高度恢复，但由于骨小梁结构破坏，骨折愈合期间骨质逐渐降低，骨架结构无法完全复原，易形成空隙，加之终板破坏影响椎间盘完整性，前柱稳定性降低，可能出现矫正丢失。②终板在椎间盘营养供应、应力缓冲方面发挥重要作用，若终板损伤严重但未得到有效修复，椎间盘退变可能加重，导致椎体稳定性降低，可能增加术后矫正丢失风险。③脊柱发生高能量损伤时，若终板破裂程度较高，椎间盘则容易进入椎体骨质腔隙，引起血肿则会影响骨化作用，椎体内形成腔隙，加之椎间盘破坏导致椎体前、中柱结构不完整，术后负重或运动时可能出现椎体高度丢失。④中央终板塌陷、破裂程度较高者，由于其缺少纤维环以及韧带的附着，通过经皮间接复位难以获得充分复位，椎间盘完整性丧失，术后椎间盘退变加剧造成椎间盘高度丢失，Cobb角增加。

但值得注意的是，本研究为方便观察终板破裂程度术后矫正效果维持的影响，纳入病历资料时均选择了跨伤椎固定者，得出的结论可能存在一定偏倚；同时，联合伤椎置钉的终板破裂程度是否对术后Cobb角、伤椎前缘高度比丢失有相同的影响还不得而知，也有待进一步扩大病例范围或开展生物力学试验进行进一步研究。