严重产伤性耻骨联合分离致会阴裂伤一例

乌兰图雅，赵莉萍，宫晓玲

耻骨联合由两侧耻骨联合面借助耻骨间盘连接而成，为非滑液性纤维软骨微动关节，连接左右两侧耻骨，是女性骨盆重要组成部分。耻骨间盘由纤维软骨组成，耻骨联合间隙正常间距为4～5 mm，妊娠晚期为适应分娩可生理性增宽2～3 mm[1]，超过10 mm时可能出现疼痛症状。妊娠和分娩等因素可造成耻骨联合周围的韧带发生松弛失稳，耻骨联合腔增宽，从而引起一系列的临床症状，严重影响孕产妇的身心健康和生活质量。回顾1 例罕见的严重产伤性耻骨联合分离致会阴裂伤患者的诊治情况，以供临床交流和参考。

1 病例报告

患者 女，28 岁，因妊娠39+2周头位临产，于2021 年8月10 日入院待产。孕1 产0，无人工流产史，此次为初产。入院查体：身高164 cm，宫高35 mm，腹围106 mm，血压110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），宫缩每3 min 持续25 s，胎心140次/min，宫口扩张2 cm，胎儿先露部位为坐骨棘上3 cm，未破膜，坐骨结节间径10 cm。腹部超声示：双顶径95 mm，头围329 mm，腹围351 mm，股骨径75 mm，预测胎儿体质量约3 800 g。孕产妇五色管理为橙色，妊娠期血栓评估风险因素：体质量指数＞30.0 kg/m2。血常规、肝肾功能及凝血功能均正常，头位评分11 分，入院当日在严密监护下阴道试产。产程顺利，生命体征平稳，总产程9 h 20 min，第二产程1 h 40 min，新生儿体质量3 900 g。胎盘娩出后检查软产道情况：宫颈无裂伤，阴道右侧壁与右侧小阴唇之间有撕裂口，达右侧穹窿，部分阴道前壁与盆壁撕脱，上达耻骨联合及前盆壁，耻骨联合下方空虚，耻骨联合间隙增宽约80 mm，患者不能改变体位，阴阜上端可触及外翻的两侧耻骨联合面，此时累积出血量约780 mL，迅速注射缩宫素20 U 联合卡前列素氨丁三醇250 μg 促进子宫收缩的同时，立即缝合活跃性出血血管及大纱布压迫会阴部止血，留置导尿管。化验血常规、凝血功能、肝肾功能和D-二聚体示：白细胞18.04×109/L，血红蛋白111 g/L，血小板189×109/L，D-二聚体4.53 mg/L，凝血功能、肝肾功能正常。备血，心电监护，急行盆腔CT 及三维重建示：双侧骶髂关节呈翻书样改变，右侧耻骨局部骨皮质不连续；会阴部软组织损伤，盆腔少量积液。请骨科医师指导骨盆带外固定，行骨盆X 线检查，骨盆正位片示（见图1）：耻骨联合分离78.37 mm，骨盆诸骨未见明显骨折征象。诊断为严重产伤性耻骨联合分离，严重会阴裂伤及撕脱伤。请妇科、骨科和泌尿外科等多学科会诊，骨科会诊意见：经阴道分娩后耻骨联合分离致骨盆形态改变，不能变换体位，行复位内固定手术；妇科会诊意见：会阴裂伤、撕脱伤严重，在复位内固定的基础上，行阴道检查及会阴裂伤修补术；泌尿外科会诊意见：建议会阴软组织清创探查术，膀胱镜检查。结合多学科会诊意见，行全身麻醉下耻骨联合复位内固定术+阴道检查+会阴裂伤修补术+膀胱镜检查术。先行耻骨联合切开复位钢板固定术后，暴露会阴部术野，仔细辨别解剖结构，连续、间断缝合，结扎撕裂撕脱渗血处，清理积血。探查球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌及肛提肌无明显断裂，右侧尿道括约肌轻微裂伤，外观正常，亚甲蓝膀胱灌注，识别膀胱界限后缝合右侧尿道括约肌裂伤处。行膀胱镜检查膀胱形态正常，黏膜完整，手术过程顺利，术中出血量约300 mL。术后予输血、预防感染和血栓、耻骨联合制动治疗，术后7 d 拔除导尿管，2021 年8月23 日术后12 d 出院，出院随访产后6 周可搀扶下床活动，无明显疼痛。

图1 耻骨联合分离骨盆正位片

2 讨论

2.1 病因及发病率目前耻骨联合分离的病因尚未完全阐明，孕产妇发生耻骨联合分离的概率为1/30 000～1/300[1]，英格兰孕产妇的发病率约为2.8%[2]，韩国的发病率为0.25%[3]，挪威的发病率则高达37.5%[2]，提示耻骨联合分离的发病似乎具有一定的区域性，但目前国内暂无相关文献印证。耻骨联合分离是多种因素共同作用的结果，主要因素有：胎儿过大、多胎、急产、产妇结缔组织紊乱、产钳助产、McRoberts 手法、骨盆先天性畸形、产时大腿过分外展、骨软化病、骨盆外伤史、妊娠期激素影响和行走姿势不良等。有研究认为耻骨联合分离产生的根本原因是耻骨联合本身存在先天性或病理性的薄弱[4]，同时由于妊娠期分泌松弛素（一种多肽激素，属于胰岛素样生长因子），体内高水平的松弛素增加了骨盆韧带的顺应性，能够使耻骨韧带变软、延展性增强[5]。从耻骨联合的生物力学分析，耻骨联合能够对抗张力、剪切力和压应力。妊娠期间变宽的同时受到较大的机械压力，分娩过程中，耻骨间盘的裂隙增宽，增大骨盆径线，其周围的肌肉和韧带群维持耻骨联合的稳定性[6]。乔平进等[7]发现耻骨联合关节的解剖形状与孕产妇耻骨联合分离相关，如“11”形状的关节较稳定，出现分离症状轻、恢复快；而“八”形状的关节稳定性差，更易出现分离症状，恢复时间更长。随着妊娠周数的进展，孕妇体质量逐渐增加，身体重心前移，孕酮和松弛素等激素使关节、韧带松弛失稳，脊柱-骨盆的整体性发生变化，从而发生耻骨联合分离，出现明显的腰痛和骨盆痛[8]。本例患者新生儿体质量3 900 g，胎儿偏大，第二产程1 h 40 min，产时大腿外展时间偏长；患者体态肥胖，妊娠晚期无明显活动后腰骶部疼痛，无外伤史，但可能先天耻骨联合薄弱，平素缺乏体育锻炼，骨盆和盆底的承重力和稳定性不强，多因素共同导致患者严重耻骨联合分离。

2.2 诊断及辅助检查孕产妇耻骨联合分离目前尚无统一的诊断标准，主要依据症状、体征、查体和影像学检查进行综合判断。妊娠晚期患者有耻骨联合疼痛时可借助超声判断有无耻骨联合分离。高频多普勒彩色超声无辐射，对软组织敏感性高，能很好地测量耻骨联合的宽度及结构，是早期诊断的首选方法。目前大多数学者以耻骨联合间距≥10 mm 作为耻骨联合分离或异常的参考标准，还有学者认为耻骨联合分离的间距可能并非那么重要，其诊断需要结合临床症状和体征综合评估。患者出现耻骨联合处剧痛，活动、翻身时加重，可闻及骨摩擦音，查体发现耻骨联合处压痛阳性时可判断耻骨联合分离。

2.3 治疗耻骨联合分离的基本疗法为卧床休息，骨盆带固定，避免负重，配合产后盆底康复操，有助于症状快速缓解。但这些方法适用于症状较轻的患者。加强深部核心肌群的力量是维持骨盆稳定性的关键因素，配合骨盆带的弹性固定是一种长期有效的方法[9]。本病例为耻骨联合分离致严重会阴裂伤、撕脱伤，累及尿道及膀胱、盆底组织，经多学科会诊后，在全身麻醉下先行耻骨联合钢板固定后再行会阴修补术。耻骨联合分离手术治疗目的是快速恢复解剖结构，恢复骨盆前环的稳定性，缓解疼痛，在此基础上才能进行下一步的会阴修补术。目前无相关指南或专家共识指出分离间距多大需要外科手术，但有研究表明耻骨联合分离＞40 mm，出现持续性疼痛或骨盆失稳，手术是最佳的选择，尽早手术可加快恢复、改善整体功能及生活质量[10]。目前主要手术方式为钢板螺钉内固定。另外，联合中医正骨手法、针灸、电刺激和中药等可增强治疗效果。

2.4 预防孕妇产前可通过孕妇学校、产科门诊等途径进行健康教育，了解分娩过程，配合分娩。对高危人群，妊娠晚期建议佩戴腹带，并避免长时间负重行走。妊娠期可以通过孕妇瑜伽等运动加强腹部核心肌群和盆底肌的锻炼[11]。提倡规律产检，提高健康素养，合理膳食，控制体质量，避免胎儿过大。加强医护人员的培训，提高接产及助产能力，保障母婴安全。严密观察产程，指导孕妇正确分娩姿势，避免髋关节长时间外展及突然增加腹压。适度保护会阴，控制胎头娩出速度，避免不适当的按压和牵拉。

目前，严重产伤性耻骨联合分离报道较少，且尚无相关的诊疗指南及专家共识。孕产妇耻骨联合分离的发生与耻骨联合形态、解剖结构、生物力学、胎儿大小及激素变化等多因素相关。根据此病例的经验，严重产伤性耻骨联合分离致会阴部严重裂伤及撕脱伤，医护人员迅速作出反应，多学科合作，根据患者的病情制定完善的诊疗方案，行全身麻醉下耻骨联合复位内固定术+阴道检查+会阴裂伤修补术+膀胱镜检查术，快速恢复解剖结构及骨盆稳定性，促进产后康复。在临床工作中，需要加强对孕产妇耻骨联合分离的认识，探索科学有效的预防和治疗方法。