腹腔镜子宫肌瘤剔除术后Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤一例

许阡，李娜，柳鑫，王金娟

平滑肌瘤最常见于子宫，很少出现在腹壁。腹腔镜Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤多考虑为寄生性平滑肌瘤，是腹腔镜手术的医源性并发症，其发病率为0.20%～1.25%[1-2]。现报告1 例腹腔镜子宫肌瘤剔除术后Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤的病例，讨论该病的发病机制、临床表现、治疗及预防。

1 病例报告

患者 女，47 岁，因发现腹壁肿块6 年，进行性增大3年，于2021 年8 月24 日收入首都医科大学附属北京妇产医院（我院）。该患者2010 年因子宫肌瘤于我院行腹腔镜子宫肌瘤切除术，肌瘤位于子宫峡部，直径5 cm，完整剔除肌瘤后，旋瘤器分碎肌瘤，于左下腹Trocar 口依次取出肌瘤碎片，未在取物袋内进行肌瘤旋切术，术后病理提示子宫平滑肌瘤。2015 年患者自觉左下腹原腹腔镜Trocar 口瘢痕处肿块，直径黄豆大小，可活动，无压痛，平卧时明显，站立及坐位时不能触及，无月经周期性疼痛，未就诊及治疗。2018 年8 月起至今自觉腹部肿块进行性增大。2021 年3 月23 日于我院行体表肿物超声检查示：左下腹腹壁脂肪层至浅肌层内可见低回声肿块，大小约4.3 cm×3.4 cm×2.1 cm，边界清晰，形态规则。盆腔磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）示（见图1）：左前下腹腹壁皮下等T1、低T2 信号肿块，边界规整，大小约4.5 cm×3.5 cm×2.3 cm，位于髂窝前方，紧邻腹壁肌层，距皮肤约1.3 cm，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）等低信号，不均匀中度至明显强化。MRI 诊断：左前下腹腹壁富血供实性肿块，结合病史考虑平滑肌瘤种植可能。2021 年8 月4 日予促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）预处理缩小肌瘤体积，2021年8 月24 日门诊以腹壁肿物收入院。入院当日查体：左下腹耻骨联合上方2 横指原腹腔镜手术Trocar 瘢痕处可触及一肿块，直径4.0 cm，质硬，表面光滑，无压痛。并于当日复查体表肿物超声示：左下腹腹壁脂肪层至浅肌层内低回声肿块，大小约3.9 cm×2.8 cm×1.5 cm，与2021 年3 月23 日的超声结果相比肿物明显缩小。遂于2021 年8 月25 日行腹壁肿物剔除术，术中沿原Trocar 瘢痕处左侧切开皮肤，于脂肪层内触及结节4.0 cm，完整剔除腹壁肿物结节。台下剖检见肿物边界清楚，质硬，切面呈旋涡状（见图2）。患者术后第2 天平稳出院，术后病理及免疫组织化学提示腹壁平滑肌瘤。

图1 腹部MRI 图像

图2 腹壁平滑肌瘤巨检

2 讨论

2.1 发病机制腹腔镜Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤多考虑为医源性寄生平滑肌瘤。其主要发生在盆腹腔，包括肠、腹膜、大网膜和腹腔镜Trocar 口等部位[2-3]。在腹腔镜子宫肌瘤手术中，需应用旋瘤器将肌瘤标本切割成若干小块，通过12～20 mm 的腹腔镜Trocar 口将标本取出[4]。因此，一些小的肌瘤碎片可能被遗留在腹腔、切口创面或Trocar 口中，导致医源性寄生平滑肌瘤的形成[5]。Oindi 等[3]报道了1 例47岁患者，腹腔镜子宫肌瘤剔除术后6 年出现进行性增大的左下腹肿块，该肿块位于先前的左侧腹腔镜Trocar 口，术后病理诊断为良性平滑肌瘤。腹腔镜Trocar 口部位种植的平滑肌瘤组织继续生长，可能与细胞增殖、血管生成和性激素影响有关，寄生性肌瘤于寄生部位在激素影响下有更多的细胞及血管生成[2]。该患者既往有腹腔镜子宫肌瘤剔除术史，且腹壁平滑肌瘤发生于既往腹腔镜手术取出子宫肌瘤的Trocar 口部位，考虑该患者的腹壁平滑肌瘤为医源性寄生平滑肌瘤，且予GnRHa 预处理后，腹壁平滑肌瘤较前明显缩小，考虑其生长与性激素有关，与文献表述相符。

2.2 临床表现寄生性平滑肌瘤的临床表现隐匿，常无明显症状，其特异性症状取决于平滑肌瘤寄生的部位。腹腔镜Trocar 口部位平滑肌瘤可表现为腹壁切口疼痛及腹壁肿块进行性增大[3]。腹壁的平滑肌瘤可在腹部触诊时触及腹壁非压痛、质地坚硬、表面光滑和边界清晰的可活动肿块[6-7]。该患者表现为腹部肿块进行性增大，腹部触诊在左下腹原腹腔镜瘢痕处可触及一质硬肿块，表面光滑，无压痛，与文献描述相符。

2.3 治疗与预防 腹壁平滑肌瘤的治疗是完全切除肿物，切除后复发率低[8]。该患者行开腹手术，术中完整剔除肌瘤结节，术后恢复良好。腹腔镜Trocar 口部位医源性寄生平滑肌瘤的预防十分关键，但目前尚无一种方法可以完全避免医源性寄生平滑肌瘤的发生。Moon 等[9]报道了1 例腹腔镜Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤的患者，推测是由于同时取出Trocar 器械及最后一块肌瘤碎片时，部分遗漏至腹壁导致医源性种植，因而建议将所有肌瘤碎片取出后，再拔出Trocar。此外，腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，在取物袋内进行肌瘤旋切是目前的趋势，可以最大限度地减少医源性组织种植的风险[10]。但鉴于其材料类型以及术中旋切时组织冲力的影响，即使是在取物袋内进行旋切，仍有肌瘤碎片渗漏和扩散的可能[5]。因此，取物袋的选择和术中操作方式等尚需进一步大规模的研究。除了在取物袋内进行肌瘤旋切术，亦可通过手动分碎肌瘤后行阴道穹窿切开术或腹壁切开2～3 cm 小切口取出标本，可一定程度上预防寄生性平滑肌瘤的发生[11]。另有文献指出，旋切术中降低转速，适当减少腹腔内压力，子宫肌瘤剔除后调整至反向特伦德伦伯格卧位（头高脚低位），采用充分腹腔灌洗的方式，可一定程度上减少肌瘤碎片的播散[12-13]。对所有腹部穿刺部位进行常规冲洗，也可防止腹腔镜Trocar 口部位种植转移[14]。此外，手术结束排放气腹时，应先将腹腔内气体排出后再缓慢拔除Trocar，防止“烟囱效应”[15]。

综上，腹腔镜Trocar 口部位腹壁平滑肌瘤十分罕见，腹腔镜肌瘤剔除术引起的医源性寄生是该病发生的主要原因。临床表现是非特异性的，腹部触诊是术前重要的评估方法，术前亦可行超声和MRI 检查明确肿物大小、性质和位置。完整切除平滑肌瘤是首选的治疗方法，术后复发率低。医源性寄生平滑肌瘤的预防十分关键，可采取取物袋内旋切、手动分碎肌瘤后行阴道穹窿切开术或腹壁切开2～3 cm 小切口取出标本、腹腔及腹腔镜Trocar 口充分灌洗等方法进行预防，但目前无法完全避免医源性寄生平滑肌瘤的发生，尚需进一步研究。