探究捆柴式植骨术在股骨骨不连中的应用效果(1)广西卫生健康委员会自筹经费计划课题科研项目(合同编号：Z20190357)

叶义平 惠宁军 郭 俊 马家富

( 梧州市中医医院下肢骨一科，广西 梧州 543002 )

股骨骨不连或伴有骨缺损的骨折，常因骨折治疗不当或骨折粉碎严重，难以有效复位而形成局部骨缺损[1]。在骨折不愈合、骨缺损局部，有一系列的病理改变，例如：骨折端硬化、皮肤缺损、软组织瘢痕多、血运不佳等，提高了治疗难度。临床实践表明，实行植骨术时，把自体骨条或人工骨条以捆柴式固定在骨折断端，能保证充分植骨，起到很好的隔膜作用，可改善骨折端内环境的稳定性，配合功能锻炼能缩短加快骨愈合速度[2]。本研究选取我院2018年3月-2020年7月收治的40例股骨骨不连患者为对象，探究了捆柴式植骨术的应用效果，报告如下。

临床资料

1 一般资料：从2018年3月-2020年7月，梧州市中医医院骨一科病区收治的股骨骨不连患者中选取40例。采用随机数表法，将其1:1划分为对照、观察2个组别，均为20例。对照组中，有13例是男性，有7例是女性，构成比为65.00%、35.00%；最小的患者有19岁、最大的患者有68岁，平均值为(43.25±8.94)岁；疾病类型：股骨干骨折术后骨不连15例，新鲜骨折术中复位后少量骨缺损5例；AO分型：A型7例、B型13例。观察组中，有14例是男性患者，有6例是女性患者，构成比为70.00%、30.00%；最小的患者有20岁、最大的患者有70岁，计算平均值为(44.18±9.27)岁；疾病类型：股骨干骨折术后骨不连16例，新鲜骨折术中复位后少量骨缺损4例；AO分型：A型6例、B型14例。2组临床资料无明显差异(P>0.05)，可进行比较。本研究经院伦理委员会批准。(1)诊断标准[3]：①有明确外伤史，影像学显示骨折后9个月骨折断端仍未愈合；②不能负重，存在局部压痛、叩击痛，患肢短缩、成角、畸形等；③X线可见骨折断端且髓腔封闭，骨折线清晰，或形成假关节，或内固定松动、断裂等。(2)纳入要求：①年龄18-70岁，有外伤史；②无心血管疾病、代谢性疾病；③资料真实完整，对本研究有正确认识，并在同意书上签字。(3)排除患者：①有明确精神病史；②心肝肾器质性病变，无法耐受手术；③感染性骨不连；④骨缺损>5cm；⑤伴有代谢或消耗性疾病；⑥长期使用激素或非甾体类抗炎药等。(4)剔除患者：①治疗过程中拒绝继续治疗、不配合治疗的患者；②中途自行退出治疗的患者；③死亡患者。

2 方法：(1)术前准备。①实验室检查：包括血常规、凝血5项、肝肾功能等，部分患者增加血沉、C反应蛋白、降钙素原等炎性指标，以排除手术禁忌证。②常规术前检查：包括心电图、心脏彩超(>50岁患者)、肺功能检查(吸烟或>50岁患者)、胸片、患肢X线或CT检查等。③合并三高、慢阻肺、肝肾功能不全等疾病的患者，通过专科会诊评估手术耐受性，排除手术禁忌证。④长期卧床者，判断静脉血栓形成风险，常规抗凝治疗；根据检查结果补液、补充人血白蛋白，维持水电解质平衡。⑤术前30分钟，常规使用广谱抗生素，根据手术情况备血、备皮、导尿等。(2)手术方式。观察组患者实行捆柴式植骨术，方法如下：麻醉成功后，常规消毒铺巾，以大腿外侧的手术疤痕为皮肤切口，切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、从肌肉间隙进入，注意保护血管和神经。充分暴露视野，骨不连患者暴露出内固定装置，先取出内固定，尽量少的剥离骨膜，显露股骨骨折端，清理后用钢板或髓内钉固定。植骨时，使用骨凿凿开在髂骨平台后侧约1.5cm的全髂骨骨板备用；骨蜡封闭取骨处的松质骨切口，术野充分止血。在全露骨板上切除附着的软组织，从髂骨块的中央松质骨部分，纵行用骨刀凿成两半，把两半髂骨块再横向凿成4-6小块的长骨条。对大腿术野区充分止血，使用生理盐水冲洗，用钢丝把1-2条钢丝环形放置于骨折端，将自体髂骨条沿股骨的轴向，围绕在骨不连或骨缺损的骨折端，把髂骨块的松质骨向内侧排放在钢丝里面，骨条均超越骨折远近端3cm，不留有空腔或缝隙。如果自体骨量不足，骨折端留有空腔或缝隙时，可联合医用纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合骨充填材料(60×5×5 mm)，1条自体骨条配合1条骨填充材料，沿着骨折端轴线环形排列。把1-2条钢丝环形捆扎固定骨条，并拧紧钢丝；再调整骨条的位置，确保骨折端被骨条完全包绕，术毕关闭切口并包扎。对照组患者实行传统植骨术。植骨之前的操作同观察组一致，植骨环节方法如下：在患侧依次切开皮肤、皮下组织、筋膜层，充分暴露出髂骨，去除髂骨外侧前端附着的软组织，使用骨凿凿开在髂骨平台后侧约1.5cm的髂骨骨板，挖出部分松质骨颗粒备用。使用骨蜡封闭取骨处的松质骨切口，对术野充分止血，并使用可吸收缝线逐层缝合筋膜、皮下组织和皮肤。取下的骼骨骨板，切除上面附着的软组织，使用咬骨钳咬成颗粒状，在植骨时备用。对大腿术野区充分止血，使用大量生理盐水冲洗，将自髂骨条置入股骨骨折端缺损或缝隙的地方，并用骨颗粒填充或加压移植，确保填满缺损或缝隙。完成后留置1根引流管，清点器械材料无误后，常规关闭切口，使用无菌敷料包扎。(3)术后处理。①术后常规使用抗生素预防感染，时间持续3-7天；局部有感染症状者，根据细菌培养和药敏试验结果，进行抗感染治疗。②术后48小时内，加强引流管理，保持管道通畅，观察引流液的颜色、数量和性状变化，适时拔除引流管。③进行抗凝治疗，预防DVT等并发症发生。④麻醉作用消失后，鼓励患者对患肢关节进行活动，例如股四头肌等长收缩训练。⑤术后3天进行CPM被动活动，活动范围从30°开始递增，由被动活动过渡到主动活动；同时加强上肢肌力训练，以便日后熟练使用拐杖，争取出院前膝关节活动度达到90°。⑥术后3周下地，患肢不负重功能训练，然后逐渐转为部分负重练习；根据X线片复查结果，骨痂生长良好者可加大训练强度，当骨折线消失，可进行完全负重练习。

3 观察指标：(1)术后1、2、3、6、9个月，每个月复查X线，观察骨折端愈合情况，比较愈合时间。其中骨折临床愈合的标准是：局部无压痛及纵向叩击痛；患肢被动和主动活动时无异常，下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟；骨折处没有变形，X线显示骨折端有连续性骨痂通过[4]。骨性愈合的标准是：在临床愈合的基础上，X线显示骨小梁通过骨折线。(2)采用Johner-wruch下肢功能评分量表，评估下肢恢复情况，分为骨不连/感染、神经血管损伤、畸形、膝关节活动程度、踝关节活动程度、膝踝总活动度、疼痛、步态、日常活动等项目，分为优、良、中、差4个等级[5]。(3)分别在术前、术后6个月，评估患者的活动能力和生活质量。前者采用日常生活活动量表(Activities of daily living，ADL)，包括进食、转移等10个条目，分值0-100分，正向评价。后者采用生活质量评估量表(Quality of Life，QOL)，包括躯体、心理、社会、环境、综合5个领域，分值0-60分，正向评价[6]。(4)出院前，通过问询或问卷的方式，了解患者对手术治疗的满意度，将结果概括为满意、尚可、不满意3个层级。总满意度=(满意+尚可)/总例数×100%。

5 结果

5.1 2组患者骨愈合率和愈合时间比较：观察组骨折临床愈合率和骨性愈合率均高于对照组，愈合时间明显短于对照组，有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者骨愈合率和愈合时间比较(n，%)

5.2 2组患者下肢功能恢复情况比较：观察组中有19例患者下肢功能评分达到优良等级，对照组中有14例达到优良等级，可见观察组下肢功能评分优良率更高，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者下肢功能恢复情况比较 (n，%，n=20)

5.3 2组活动能力和生活质量比较：术前，2组患者的ADL和QOL评分无统计学差异(P>0.05)；术后6个月患者的2项评分均明显增高，观察组评分结果较之对照组更高，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的活动能力和生活质量比较分，n=20)

5.4 2组治疗满意度比较：观察组中，患者对治疗满意13例、尚可6例，不满意1例，对照组内分别有10例、7例和3例。对比可见，观察组治疗满意度高于对照组，但无统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者的治疗满意度比较 (n，%，n=20)

5.5 典型病例:患者，女，28岁，既往体健、无特殊病史，在交通事故中造成腰椎和左侧股骨干骨折。送入医院后，行切开复位髓内钉固定术，手术过程顺利，术后X线示：骨折对位对线良好，恢复期间开展功能锻炼，未发生感染、静脉血栓等并发症。切口I期愈合，出院2个月后可从事一定家务活动，无特殊不适，没有定期回院复查。术后7个月，回院复查拍片示：左侧股骨干骨折术后，对位对线良好，骨折缝明显，内固定物无异常。辅助检查：心、肺、腹部检查无明显异常；左侧股骨干中段皮温正常、无肿胀，骨折处无明显压痛、叩击痛。综合诊断为：骨折段缺血坏死型骨不连。结合患者实际情况，实行捆柴式植骨术，手术顺利完成，恢复期间未出现并发症。出院后，定期回院复查，主诉无异常不适；2次术后6个月，X线和CT检查示：完全骨性愈合。

讨 论

股骨是人体中最长、最坚固的管状骨，伴随着现代交通业的发展和生产生活方式的改变，股骨骨折屡见不鲜，骨不连的发病率也在提升。尽管现代医疗水平不断提高，股骨骨不连依然是困扰骨科医生的一个疑难问题，数据显示内固定失败率和骨折不愈合率为8%-23%[7]。从骨不连的原因来看，主要和术后操作器械、软组织影响、骨折段血供不佳、营养水平低、感染等有关。股骨创伤术后骨不连，易引发肢体功能障碍，严重时会有深静脉血栓形成，提高了致残风险，严重降低患者的生活质量，因此寻找骨不连的治疗方法具有现实意义。目前治疗以植骨术为主，具有传导性、成骨性、诱导性等特点，常见术式有自体骨移植术、异体骨植骨术、带血管蒂骨移植术、人工骨等。近年来，随着科技发展，冲击波、电磁场等大量非侵入式治疗方法在临床上运用，并取得一定治疗效果，非侵入式治疗方法，可能替代手术治疗，成为骨不连治疗的主要方式；而生长因子的发现，生物制剂的局部运用，是未来治疗骨不连的研究方向[8]。

随着对骨的再生机制以及影响因素的深入研究，对骨不连或新鲜骨折术中复位后骨折端少量骨缺损的治疗方法不断增多，其中内固定联合植骨治疗的效果较好。从现有研究来看：孙亮[9]等选取股骨转子下骨折髓内固定术后骨不连患者，采用髓外固定股骨近端接骨板(PFP)、锁定加压接骨板(LCP)辅助双植骨治疗，结果证实不仅能纠正内翻畸形、牢靠固定，还能增加近端螺钉的把持力，从而提高骨折愈合率、减少并发症，促进髋关节功能恢复。屠永刚[10]等针对骨延迟愈合、骨不连患者，对比了传统开放植骨术、微创精准植骨术的效果，结果显示，微创术损伤小、操作简单、并发症少，有助于改善患肢功能。本次研究以40例患者为对象，对照组、观察组分别行传统植骨术和捆柴式植骨术。观察组患者手术操作时，技术要点在于：1条自体骨条配合1条骨填充材料，沿着骨折端轴线环形排列；使用钢丝环形捆扎固定骨条，并拧紧钢丝；再调整骨条的位置，确保骨折端被骨条完全包绕。从统计数据看：观察组骨愈合率更高，愈合时间更短，且下肢功能评分优良率高于对照组(P<0.05)。分析认为，捆柴式植骨术的应用优势包括：(1)植骨更充分，不会留下死腔，术后局部积血难以进入到骨折端。(2)骨缺损处和移植骨的接触更紧密，捆扎固定更牢固，改善了骨折端内环境的稳定。(3)手术操作较为方便，不需要大型牵引装置；且术中透视次数少，能减少辐射，保护医护人员的身心健康。(4)术后恢复期间进行功能锻炼，能改善局部血液循环，避免出现并发症，有利于骨的愈合，缩短功能恢复时间[11]。从随访结果看：术后6个月患者的ADL和QOL评分均增高，且观察组评分结果高于对照组，说明捆柴式植骨术的应用，有助于增强活动能力、改善生活质量，改善患者的长期预后。和传统术式相比，该术式能明显增加骨痂量，缩短骨愈合时间，降低骨不愈合率；手术操作简单，术后恢复速度快，能获得患者的认可和支持，吸引更多患者来院就诊，产生一定的社会效益和经济效益。该手术方案不需要投入较多的经费购置设备，技术要点方便掌握，容易在基层医院推广。值得注意的是，术后功能锻炼时，应根据患者病情、手术操作等情况，制定个体化的锻炼方案，循序渐进、缓慢过渡，保证患者可以耐受，避免造成意外或2次损伤[12]。本次研究中，观察组患者的治疗满意度稍高于对照组，但无统计学差异(P>0.05)，说明不同手术方式对患者治疗满意度的影响不明显。对于这一结果，也可能是患者样本量少，受到患者认知水平、手术操作、术后功能锻炼、护理服务等干扰，导致统计数据失真。提示：今后可继续收集患者资料，扩大样本量，进一步控制治疗过程中的变量，以提高研究结果的真实性、可靠性。另外，近年来中医理论和实践进展快速，将中医治疗方法应用在围术期，尤其是术后功能锻炼中，促进骨折愈合，也是一个重要的关注方向。

综上所述，捆柴式植骨术治疗股骨骨不连的疗效优于传统植骨术，能提高骨折愈合率、缩短愈合时间，进一步改善下肢功能和生活质量，推荐临床应用。