紫朱软膏治疗非缺血型糖尿病足溃疡临床疗效及其对细胞免疫水平的影响

黄仁燕，闫少庆，杨 晓，王丽翔，胡啸明，李文惠，柳国斌

（上海中医药大学附属曙光医院血管外科，上海 201203）

糖尿病足（DF）已成为糖尿病患者医疗花费排名第二位的并发症，也是糖尿病患者截肢的主要原因［1］。糖尿病足致残率高，糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病患者截肢的主要原因［2-4］。糖尿病足溃疡作为慢性难愈性溃疡，其发病机制、愈合机制已成为研究的重难点。随着相关研究的深入，2型糖尿病也可能是一种自身免疫性疾病以及糖尿病足的发生可能与免疫相关的观点逐渐兴起。

糖尿病足溃疡属于中医学脱疽、筋疽等范畴，其病变属于一种慢性难愈性创面，也是中医外科常见疾病之一。根据溃疡病因，糖尿病足溃疡可分为缺血型和非缺血型，根据病变程度通过Wagner分级方法将溃疡分为六级［5］。糖尿病足溃疡的治疗已成为血管外科医生关注的重点。外治法在中医外科疾病治疗中具有重要作用，而中医药在糖尿病足溃疡的治疗方面具有方式多样化、剂型多元化、安全性高、经济实惠等优势。我科根据糖尿病足溃疡愈合过程中的特点，通过方药筛选创制了中药油膏制剂紫朱软膏，在前期糖尿病足溃疡的临床研究中发现其疗效明显，但作用机制尚不明确。本研究观察紫朱软膏是否通过调节细胞免疫机制发挥促进溃疡愈合的作用。

1 临床资料

1.1 纳入标准

符合2型糖尿病诊断标准（2017年版）［6］；符合《糖尿病足筋疽单病种质量控制标准》与《现代糖尿病诊断治疗学》中非缺血性糖尿病足诊断标准［7］；符合糖尿病足Wagner分期2～4级［8］；年龄40～80岁；签署知情同意书者。本研究经上海中医药大学附属曙光医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 排除标准

年龄小于40岁或大于80岁者；缺血型糖尿病足溃疡者；严重心肝肾功能不全者；恶性肿瘤患者；自身免疫性疾病患者；其他原因引起的神经、血管病变者；3个月内有糖尿病酮症、酮症酸中毒以及重度感染者；外科或介入血管形成术治疗者；入选前4周曾参加其他临床研究者；对治疗方案中相关药物过敏，不适合接受本治疗方案者；资料不全者。

1.3 脱落标准

不符合纳入标准而被纳入者；纳入研究后未接受任何治疗者；治疗过程中发展为缺血型糖尿病足，需要介入治疗者；发生严重不良反应，不宜继续进行治疗者；因自身其他原因提出退出研究者；参加研究但失访者。凡出现上述任意一项者。

1.4 一般资料

收集2019年12月至2020年12月就诊于上海中医药大学附属曙光医院血管外科的非缺血型糖尿病足溃疡患者104例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各52例。两组一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组非缺血型糖尿病足溃疡患者一般资料比较

2 方法

2.1 干预措施

两组患者均严格按照《中国2型糖尿病防治指南》给予基础治疗［9］：健康宣教，降糖，降压，控制血脂，纠正低蛋白血症，电解质紊乱，控制感染。

观察组局部溃疡外用双氧水、0.9%氯化钠溶液冲洗后，采用紫朱软膏纱条填充。

对照组局部溃疡采用常规外治方案，外用双氧水、0.9%氯化钠溶液冲洗后，外用藻酸钙敷料（商品名德湿康，保赫曼〔上海〕贸易有限公司，10 cm×10 cm）。

所有患者均每日换药1次，连续治疗8周。

2.2 观察指标

2.2.1 临床疗效观察 治疗8周后，对比两组患者足部溃疡面积较治疗前变化情况，根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》［10］评估两组临床疗效。治愈：临床症状消失，创面完全愈合；显效：临床症状明显好转，创面愈合2/3以上；有效：临床症状好转，创面愈合1/2以上；无效：达不到有效标准者。

2.2.2 足部溃疡面积比较 于治疗前、治疗2周、治疗4周、治疗6周及治疗8周五个时间点测量患者足部溃疡面积大小，比较各个观察时间点两组之间的差异。

2.2.3 血清中细胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比较 于治疗前及治疗8周后，采集患者空腹血，记录患者血清细胞免疫水平（CD2、CD4、CD8、CD28），比较治疗前后差异及两组之间的差异。所有血液检测由上海中医药大学附属曙光医院检验科进行。

2.2.4 肝肾功能水平比较 于治疗前及治疗8周后，采集患者空腹血，记录患者肝肾功能指标天冬氨酸转氨酶（AST）、丙氨酸转氨酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），比较两组之间的差异及治疗前后差异。所有血液检测由上海中医药大学附属曙光医院检验科进行。

2.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计学软件分析处理。组内比较，计量资料以±s描述，符合正态性、方差齐性时，采用配对样本t检验；不符合以上条件，采用非参数秩和检验。取α=0.05为检验水准。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较

观察组治愈率30.77%（16/52）、显效率61.54%（32/52）、有效率7.69%（4/52）；对照组治愈率25.00%（13/52）、显效率42.31%（22/52）、有效率32.69%（17/52）。两组临床疗效比较差异具有统计学意义，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组糖尿病足溃疡患者临床疗效比较 例（%）

3.2 两组患者足部溃疡面积比较

治疗前、治疗2周后、治疗6周后、治疗8周后，两组溃疡面积比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。仅在治疗4周后，观察组溃疡面积小于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组糖尿病足溃疡患者溃疡面积比较（±s，cm2）

表3 两组糖尿病足溃疡患者溃疡面积比较（±s，cm2）

组别 例数 治疗前 治疗2周后 治疗4周后 治疗6周后 治疗8周后观察组 5 2 14 2 15.40±9.82 12.42±9.19 7.77±6.24 5.63±5.10 2.54±3.85对照组 5.12±8.98 13.12±8.39 10.79±8.26 6.90±7.30 3.85±5.39 t值 -0.386 -0.401 -2.103 -1.029 -1.424 P值 0.701 0.689 0.038 0.306 0.158

3.3 两组患者细胞免疫水平比较

治疗前，两组CD2、CD4、CD8水平均处于非正常值范围。治疗8周后，观察组患者血清CD4、CD8、CD28平均水平变化优于对照组，两组组间比较差异具有统计学意义（Z=-2.214、Z=-2.479、Z=-2.309，P＜0.05）。治疗8周后组内比较，观察组CD2、CD8、CD28水平较治疗前降低（Z=-2.161、Z=-3.755、Z=-4.727，P＜0.05），CD4水平较治疗前升高（Z=-6.285，P＜0.01）；对照组CD2、CD8、CD28水平较治疗前降低（Z=-2.104、Z=-6.275、Z=-2.031，P＜0.05）。见表4。

表4 两组糖尿病足溃疡患者血清细胞免疫CD2、CD4、CD8、CD28水平比较［M（Q1，Q3）/%］

血清中细胞免疫治疗前后差值结果显示两组患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趋势，CD4水平呈上升趋势。组间比较，观察组患者血清CD4治疗前后平均差值大于对照组,差异具有统计学意义（Z=-2.298，P＜0.05）。观察组患者血清CD28治疗前后平均差值小于对照组，差异具有统计学意义（Z=-1.973，P＜0.05）。见表5。

表5 两组糖尿病足溃疡患者血清免疫指标治疗前后差值［M（Q1，Q3）/%］

3.4 两组患者肝肾功能指标比较

治疗前，两组患者肝肾功能指标（AST、ALT）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗8周后，组内比较，两组患者肝肾功能指标（AST、ALT）较治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）；组间比较，治疗后两组间指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

表6 两组糖尿病足溃疡患者肝肾功能指标比较［M（Q1，Q3）/U·L-1］

4 讨论

糖尿病足作为糖尿病后期常见并发症之一，常经久难愈。随着糖尿病患病人群的不断增加，糖尿病足溃疡的患病人数也呈日益递增的趋势。根据流行病学显示全世界每年有910万至2610万糖尿病患者患有足溃疡［11-12］，约占糖尿病总发病率的30%［13］。据不完全统计，我国糖尿病患者人数已超过1亿人，糖尿病足的年发病率在31%以上［14-15］。近年来，2型糖尿病也可能是一种自身免疫性疾病以及糖尿病足的发生可能与免疫相关的观点逐渐兴起。相关研究发现糖尿病患者合并感染时血清中的C-反应蛋白与CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD4+/CD3+CD8+呈负相关，与CD3+CD8+呈正相关，并推测当糖尿病患者合并感染时存在炎症反应的同时还影响T细胞的活化过程［16］。我们前期的一项研究发现，糖尿病合并糖尿病足患者存在细胞免疫水平紊乱的现象［17］。糖尿病患者免疫低下，为细菌入侵提供了便捷通道，引发糖尿病足溃疡。

紫朱软膏是由朱砂、紫草、黄芪、血竭、阿胶、冰片六味中药加辅料制备成的外用油膏制剂。六药合用具有祛腐生肌、补气益血、清热解毒之功。前期临床研究发现其治疗糖尿病足溃疡疗效明显，但作用机制尚不明确。本项研究结果表明，紫朱软膏相对于藻酸钙敷料而言，对非缺血型糖尿病足溃疡的治疗临床疗效更为显著，尤其在早期促进溃疡面积愈合更为明显。本项研究在细胞免疫表达水平中主要观察与T细胞相关的CD4细胞、CD8细胞、CD28细胞、CD2细胞。CD4细胞和CD8细胞是T细胞成熟分化的两个亚群，CD4细胞又称为CD4-T淋巴细胞，主要由辅助性T淋巴细胞（Th细胞）表达。初始的CD4+T细胞在不同条件下可分化为不同亚型的T细胞，如在细胞因子γ-干扰素（INF-γ）的诱导下CD4+T细胞分化为Th1细胞，在IL-4诱导下分化为Th2细胞。CD2细胞是T细胞上的跨膜糖蛋白，具有加强T细胞与其他细胞间的粘附，促进T细胞的活化功能。CD28细胞可被CD4+T细胞和CD8+T细胞表达，且CD28具有调节Th细胞分化作用，其通过IL-4依赖机制促进Th0细胞向Th2细胞分化［18］。本项研究结果显示，治疗前两组患者血清CD2、CD4、CD8水平均处于非正常值范围，CD4水平低于正常值，而CD8和CD2水平高于正常值。另外观察组CD28水平稍高于正常值范围。表明糖尿病足溃疡患者本身存在一定免疫调节紊乱，且以T淋巴细胞为主，这可能也是糖尿病足溃疡愈合时间延迟的原因之一。治疗后细胞免疫检测水平显示，两组患者血清中CD2、CD8、CD28水平呈下降趋势，CD4水平呈上升趋势，表明两种治疗方式干预前后机体免疫水平发生一定变化。两组比较，观察组与对照组在CD4、CD8、CD28水平上差异具有统计学意义，表明紫朱软膏与藻酸钙敷料在治疗糖尿病足溃疡上对免疫调节的作用存在一定差异，紫朱软膏更为明显。细胞免疫结果显示，两组在CD4、CD28水平上治疗前后差值上差异存在统计学意义，观察组CD4水平在治疗前后差值上明显高于对照组，表明紫朱软膏对CD4细胞调节更为明显。

综之，本研究结果表明，紫朱软膏治疗糖尿病足溃疡在细胞免疫调节作用方面相对于藻酸钙敷料而言疗效更为明显，主要表现在对CD4细胞的调节上。紫朱软膏治疗非缺血型糖尿病足溃疡可能是通过调节T细胞（CD4细胞）发挥作用。