骨髓炎外洗Ⅱ号方联合万古霉素硫酸钙植入治疗慢性骨髓炎热毒蕴结证临床研究

化昊天，王石林，张 磊，郭再冉，陈江非，钟文龙，童培建，王新卫

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院），河南 洛阳 471002；3.浙江省中医院，浙江 杭州 310053）

慢性骨髓炎是一种骨组织的感染性疾病，具有病程缠绵、治疗棘手、易复发的特点，严重的开放骨折、骨折内固定术后、糖尿病足、血源性骨髓炎均是本病的重要诱因［1］。患者病灶部位出现皮肤红肿、疼痛，久而出现溃口、流脓、窦道，部分患者病程数十年［2］。本病的有效治疗一直是临床研究的重点，及时足量使用抗生素是西医治疗的基础。由于慢性骨髓炎患者病灶局部存在的软组织瘢痕和骨质的坏死硬化，使得在全身用药的情况下局部血药浓度不能够有效灭菌［3］，因此抗生素的局部使用受到重视。万古霉素硫酸钙临床应用日益广泛且取得了较好效果，但因患者往往伴随着严重的感染性创面和软组织缺损，此种情况下贸然手术，术后易出现软组织坏死和骨外露，不仅不能有效控制感染，还可能引起骨质坏死。因此，在入院后如何更有效改善局部组织条件，以利于手术的顺利进行和术后快速恢复一直是值得研究的问题。

从中医学认识，慢性骨髓炎一般可归属于附骨疽或附骨痈，主要病机为正气亏虚，邪毒内侵附于筋骨，搏结气血，郁而化热，热盛则腐肉成脓。临床治疗本病多扶正祛邪并行，正虚甚者治以补益气血、托毒消肿，邪盛者治以清热解毒、消肿散结。有研究报道相关中药具有抗菌、消炎、改善局部微循环的作用［4］。

面对慢性骨髓炎患者普遍存在的软组织缺损和感染控制问题，笔者运用洛阳正骨医院治疗创面感染的协定方剂骨髓炎外洗Ⅱ号方外洗治疗取得了较好的疗效。本研究将中药熏洗与万古霉素硫酸钙植入相结合治疗慢性骨髓炎，旨在为临床治疗慢性骨髓炎提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年9月在洛阳正骨医院骨髓炎科住院治疗的慢性骨髓炎患者60例，采用随机数字表法分为对照组与观察组各30例。对照组男18例，女12例；年龄20～60岁，平均（36.03±9.93）岁；患病部位：胫骨15例，跟骨8例，腓骨3例，股骨4例。观察组男16例，女14例；年龄19～59岁，平均（37.17±9.42）岁；患病部位：胫骨16例，跟骨6例，腓骨2例，股骨6例。两组患者性别、年龄、患病部位等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究得到河南省洛阳正骨医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《实用骨科学》制定［5］：开放性骨折或骨折术后，伤口肿胀、反复感染、流脓甚至出现窦道，时愈时现或曾有死骨从窦道排出；X线检查可见骨质增生，密度增高，骨髓腔不规则，死骨形成；实验室检查发现C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数增高；组织培养有细菌生长；病理检查排除癌变。

中医诊断标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》制定［6］：患部疼痛，皮肤红肿，触痛明显，肢体局部可触及波动感或窦道可见脓性分泌物流出，可闻及异常气味，受累肢体关节主被动活动受限，或伴寒战、发热，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：符合上述慢性骨髓炎中西医诊断标准；年龄大于18岁；出现骨膜下积液或脓肿等手术指征；可以接受中药熏蒸治疗，并签署知情同意书；依从性好，能够坚持治疗，坚持随访。

排除标准：处于慢性骨髓炎的急性期；正在哺乳或怀孕期的妇女；对中药过敏；患有心血管、肝、肾、血液系统疾病或患者的血糖不受控制。

2 治疗观察方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 入院后即进行细菌培养，根据药敏结果选用敏感抗生素静脉滴注，每天常规换药，1周后进行万古霉素硫酸钙植入术。

手术过程：麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，抬高患肢，气囊止血充气，按常规方法选取切口切开至骨膜下，彻底清除感染组织，切除周围坏死组织并送细菌培养，用双氧水、生理盐水反复冲洗，碘伏原液浸泡10 min，然后二次铺巾，更换手套，将硫酸钙骨粉5 mL与万古霉素50万单位+庆大霉素1.5 mL混合制作成膏状，将膏体均匀置入模具中，形成4 mm×3 mm的球状物，放置干燥固化15 min后均匀填入髓腔中，放置负压引流管1根，分层缝合，使用无菌敷料包扎伤口。如果软组织缺损较多不能一期缝合伤口，就使用负压封闭引流技术（VSD）覆盖伤口。

2.1.2 观察组 入院后进行细菌培养，选用敏感抗生素进行静脉滴注，在此基础上使用骨髓炎外洗Ⅱ号方熏洗，熏洗方由洛阳正骨医院煎药室制备。

骨髓炎外洗Ⅱ号方药物组成：黄柏30 g，土茯苓40 g，赤芍30 g，生大黄30 g，透骨草30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，川牛膝30 g，炒苍术30 g，苦参20 g，红花20 g。以上药物置于煎药机中，加水3000 mL浸泡30 min，武火煮沸后，文火煎至1500 mL，滤去药渣，装入保温容器送至病房使用。将中药液体倒入装有医用无菌塑料袋的桶中，将患处置于桶上熏蒸并覆盖毛巾以保持温度，待药液降至40℃后将患处置于桶中泡洗，药液温度下降后向塑料袋与桶的夹层中加热水以保持温度，熏洗结束后使用无菌敷料擦干，用凡士林油纱覆盖创面。患者每天接受熏洗治疗一次，每次30 min，连续治疗7 d。7 d后进行万古霉素硫酸钙植入术，手术过程同对照组。

2.1.3 术后处理 对照组与观察组均进行常规抗凝镇痛，根据细菌培养结果选择敏感抗生素静脉滴注或口服4周，定期换药，观察创面愈合与引流管情况，当组织肿胀压痛消失并且引流液体清澈后，拔除引流管。

2.2 观察指标

观察并记录患者的住院时间，入院时创面面积，术前创面面积，治疗后的细菌检出率，治疗前监测C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数，术后两周再次监测三项指标。

2.3 统计学方法

3 结果

3.1 两组患者住院时间比较

观察组平均住院时间为（18.87±3.87）d，明显短于对照组的（26.53±3.84）d。组间比较t/z=7.707，P=0.000，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 两组患者创面面积变化比较

两组术前创面面积与本组入院时比较均有明显缩小（P＜0.05），但组间比较以观察组的改善程度更明显（t/z=-2.007，P＜0.05），见表1。

表1 两组慢性骨髓炎患者入院与术前创面面积比较（±s，cm2）

表1 两组慢性骨髓炎患者入院与术前创面面积比较（±s，cm2）

组别 例数 入院时创面 术前创面 t值 P值对照组 30 51观察组 30 53.91±34.52 43.44±26.66 -4.229 0.000.97±35.91 31.46±18.95 -4.783 0.000 t值 0.226 -2.007 P值 0.820 0.049

3.3 两组患者相关实验室指标比较

对照组与观察组的C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数治疗后与治疗前相比均有所改善（P＜0.05），但观察组较对照组改善程度更明显（P＜0.05），见表2。

表2 两组慢性骨髓炎患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）

表2 两组慢性骨髓炎患者治疗前后实验室检查指标比较（±s）

组别 例数 C-反应蛋白/mg·L-1 红细胞沉降率/mm·h-1 白细胞计数/×109·L-1指标变化 指标变化 指标变化 前后比较对照组 18.87±14.77 9.90±6.88 30 治疗前治疗后30 治疗前治疗后组间比较 治疗前治疗后前后比较t/z=3.017 P=0.004 t/z=-4.145 P=0.000 t/z=5.855 P=0.000观察组 17.13±15.83 5.69±3.55 30.8±25.13 16.20±9.63 8.25±1.99 6.79±1.68 t/z=-4.05 P=0.000 t/z=-0.577，P=0.564 t/z=-0.399，P=0.69 t/z=-1.743，P=0.087 t/z=2.978，P=0.004 t/z=-2.613，P=0.009 t/z=-4.05，P=0.000 29.07±22.95 10.6±9.14前后比较t/z=2.972 P=0.004 t/z=-4.784 P=0.000 7.27±2.37 5.14±1.47

3.4 两组患者细菌检出率比较

治疗后观察组检出细菌9例，对照组检出细菌17例。对照组的细菌检出率明显高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组慢性骨髓炎患者治疗后细菌检出率比较

4 讨论

慢性骨髓炎作为骨科临床疑难病，因其难以控制的感染、复杂的治疗过程和高复发率，一旦发生后果往往是灾难性的，如果不能及时治疗会导致骨不连、病理骨折甚至癌变［7］。彻底清创、应用敏感抗生素作为治疗的基本手段其重要性不言而喻［8］。但局部死骨和软组织瘢痕的存在影响了血液供应，使抗生素药力难以发挥，细菌生物膜和多重耐药菌也令抗生素抗感染难以奏效［9］。目前使用的万古霉素硫酸钙植入虽然取得了较好治疗效果，但面对大面积创面的慢性骨髓炎患者，术后若不能保证软组织的有效覆盖，贸然手术不仅不能很好控制感染，还可能引起骨坏死［10］。

中医药治疗慢性骨髓炎积累了丰富经验。从临床症状来看，本病归属于中医学附骨疽范畴。中医学认为，其发病是由于自身正气衰微，湿毒内侵，附于筋骨阻碍气血运行，日久瘀而化热，损筋败骨而成脓［11-12］。本项研究根据中医学“腐肉不去，新肉不生”的认识，使用中药熏洗来达到清热解毒、祛腐生肌、利湿排脓的目的。研究发现，观察组的术前创面面积和住院时间明显小于对照组，这是因为术前对照组的创面面积较大，术后无法做到一期缝合，因此大都进行了二次手术，增加了住院时间；而观察组经过入院1周的中药熏洗治疗，感染得到了更好控制，且创面面积有了较大改善，从而无需进行二次手术。C-反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞计数作为监测慢性骨髓炎的常用指标，观察组与对照组治疗后三项指标均有下降，但观察组改善程度更为显著，反映出中药熏洗良好的抗感染效果。

骨髓炎外洗Ⅱ号方是河南省洛阳正骨医院王新卫教授在慢性骨髓炎治疗与研究中不断总结、创新而形成的外治验方，已在临床中应用多年，疗效显著。处方组成有黄柏、土茯苓、赤芍、生大黄、透骨草、蒲公英、紫花地丁、川牛膝、炒苍术、苦参、红花。其中黄柏、土茯苓利湿解毒、泻火疗疮共为君药，紫花地丁、蒲公英消痈散结，苦参、苍术清热燥湿，透骨草解毒止痛，赤芍、红花、川牛膝祛瘀活血，再加生大黄凉血解毒、利湿逐瘀。诸药合用，以达到清热燥湿、活血解毒的功效。药理研究表明，黄柏、土茯苓、苦参、苍术对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等多种细菌有较强的抑制作用［13-16］，大黄、赤芍、红花、川牛膝可以抵抗血小板聚集，并改善局部血液循环［17-18］，大黄、川牛膝还具有双向调节免疫功能的作用［19］，紫花地丁、蒲公英药对具有较强抗炎、抑菌作用［20］。中药熏洗将药力与热力相结合，通过热力可扩张周围的毛细血管，加速毛细血管再生，改善组织缺氧，促进肉芽组织生长，可以起到较好的控制感染并促进软组织再生的作用［21］。

由于慢性骨髓炎病情的特殊性，药物熏洗一度被认为禁用于该病。笔者将中药熏洗与西医常用的万古霉素硫酸钙植入相结合治疗本病取得了良好治疗效果，不仅改善了术前创面面积，还有效控制了感染，缩短了治疗时间，值得临床推广。本研究也存在一定局限性，纳入病例较少，且中医辨证分型相对单一，因此将来还需要更大样本、设计更细化的临床研究加以验证。